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復發性流產的三個診斷步驟

2020-10-09

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復發性流產的病因篩查是個令人頭痛的問題。

除了非常明確的病因，如父母或胎兒染色體異常、抗心磷脂綜合徵等，許多檢測結果和流產的關係並不是十分肯定的。

如果患者一上來就做全面的篩查，費用貴且不針對。

因此根據病因的證據等級，我們將復發性流產的檢查項目分成三步進行，避免過度檢查。

復發性流產的三個診斷步驟

流產是指妊娠28周以前終止、胎兒體重在1000克以下者。

臨床確定的流產多發生於妊娠8周以前，少數發生於妊娠12周之後。

如果您連續發生2次或2次以上的自然流產，而不包括生化妊娠，臨床稱之為復發性流產（RSA）。

自然流產發生的危險隨著妊娠丟失次數的增加而增加。

第一次妊娠流產的危險性是11%～13%，第二次妊娠流產的危險性是13%～17%；曾有3次或以上連續自然流產史的患者再次妊娠後胚胎丟失率接近40%。

復發性流產的診斷步驟

對於復發性流產診斷，目前尚無統一的標準診斷流程，這主要是因為復發性流產的病因極為複雜。

目前的研究顯示復發性流產主要病因包括：遺傳因素、生殖道解剖結構異常、內分泌異常、生殖道感染、血栓前狀態、免疫因素；其它尚有男方因素、環境因素、生活習慣、身體疾患、心理因素、藥物因素等；此外，還有約50%患者原因不明。

對於復發性流產的患者，我們中心推薦基於病因的系統的診斷策略，分為三個步驟進行篩查，避免全面篩查的過度檢查和浪費：

第一步：1遺傳因素篩查：

•夫婦雙方染色體異常：在普通人群出現幾率約0.2%，在RSA夫婦中高達4%。

常見的異常有染色體相互平衡易位、羅氏易位等。

•胚胎染色體異常：早期自然流產後胚胎染色體異常的發生率約50%，主要為染色體非整倍體。

推薦採用高通量遺傳檢測技術（如NGS，array CGH，SNP array）進行染色分析，不僅可以避免細胞培養失敗導致的不能診斷，還可以發現一些小片段的缺失或重複。

（圖：基於高通量測序（NGS）技術的染色體分析結果圖）

第二步：1生殖器官解剖結構篩查：

•超聲波檢查：常規監測排卵情況是否正常、是否存在宮腔粘連或子宮的畸形。

•宮頸機能檢查：對有晚期流產病史的患者，了解您是否存在宮頸機能不全或和宮口鬆弛。

•宮腔鏡或腹腔鏡檢查：針對有生殖道畸形的患者，必要時進行宮腔鏡或腹腔鏡檢查和治療。

2內分泌代謝因素篩查：

•基礎體格檢查：包括生長發育、體重指數、患者的腰臀比等。

•基礎性激素五項檢查：包括FSH、LH、E2、T、PRL檢查。

•甲狀腺功能檢查。

•口服葡萄糖耐量試驗。

3免疫因素篩查：

•抗磷脂綜合徵相關指標檢測：包括抗心磷脂抗體（ACA）、抗β2GP1抗體、抗狼瘡抗體。

•其它自身免疫性抗體：如抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體等。

參考其它AsAb，EmAb，AoAb等自身免疫抗體，如果多於三項抗體陽性，則要引起重視。

第三步：

1.血液高凝狀態篩查：

•凝血功能檢查：如凝血試驗、D二聚體、血小板聚集率等。

•遺傳性血液高凝狀態檢查：必要時進行凝血因子V變異、凝血酶原基因突變的檢測。

2.病因不明：

包括同種免疫型RSA病因篩查、不良生活方式或環境因素等病因篩查。

儘管醫學在不斷的進步，對於流產病因的研究也在不斷的深入，然而即使對RSA患者進行系統全面的篩查，還有約50%患者病因不明，或不肯定。

我們不建議過多的解釋意義不大的檢測。

本文作者：馬翔

醫學博士，副主任醫師

江蘇省人民醫院生殖中心副主任

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2020-10-09