復發性流產？要言「檢」意賅

天津中醫藥大學第一附屬醫院 生殖中心 竇真 馬賽花

復發性流產對於很多人來說就像是個熟悉的陌生人，大家都懼怕它，認為一旦沾染上它，要一個寶寶似乎就變得漫長而又艱辛。

那麼到底什麼是復發性流產？現在普遍認同的有以下三種觀點：1.美國生殖醫學學會：2次或2次以上的妊娠失敗。

2.英國皇家婦產科醫師協會：與同一性伴侶連續發生三次或三次以上並於妊娠24周前的胎兒丟失。

3.我國：3次或3次以上在妊娠28周之前的胎兒丟失。

但大多數專家認為，連續發生2次流產即應重視並予以評估，因其再次出現流產的風險與3次者相近。

復發性流產的患者總要面臨著大量的化驗檢查，我想不少人都會有以下的疑惑：我除了流產，身體上沒有什麼不舒服啊，我為什麼要做化驗檢查呢？這麼多的化驗檢查有什麼意義呢？其實無論是什麼疾病弄清楚病因對疾病的診治都至關重要。

而復發性流產的病因複雜，其中主要包括以下七個方面：遺傳因素；解剖因素；內分泌因素；感染因素；免疫功能異常；血栓前狀態；孕婦的全身疾病及環境因素。

因此對於復發性流產病因的探查十分的複雜，不論是醫生還是患者都要有十足的耐心。

詢問病史是探查病因的第一步，主要是為了解患者的月經史、流產史、既往宮腔操作情況、家族史、內科疾病史（糖尿病、甲狀腺疾病、肝腎疾病、心血管疾病）和免疫性疾病等，在了解病史的基礎上才能更好進行下一步的檢查。

（一）遺傳因素

遺傳因素主要分為兩個方面，一是夫婦染色體異常，二是胚胎染色體異常（最常見）

針對遺傳因素需行以下檢查：

1.夫婦外周血的染色體核型分析：觀察染色體有無數目和結構的畸變，以及畸變的類型，以推斷其RSA機率；同時進行遺傳諮詢

2.如果條件允許，也應對其流產物行染色體分析

（二）內分泌因素

相關研究表明胰島素抵抗、高胰島素血症、高雄激素血症、高催乳素血症、未控制的糖尿病及甲狀腺疾病等均與RSA的發生有關。

針對內分泌因素需行以下檢查：

1.生殖激素水平：月經第2-4天檢測催乳素、促卵泡生成素、促黃體生成素、雌激素、雄激素，排卵後第7-12天檢測孕激素水平

2.甲狀腺功能

3.空腹血糖

4.必要時行糖耐量試驗

（三）解剖因素

子宮解剖異常包括：各種子宮先天畸形、子宮頸肌能不全、宮腔粘連、子宮肌瘤、子宮肌腺病等。

針對解剖因素需行以下檢查：

1.盆腔超聲波：了解子宮形態和宮腔情況，了解有無子宮肌瘤和粘膜下息肉

2.輸卵管造影：必要時進行，進一步了解宮腔形狀

3.宮腔鏡：對宮腔粘連、子宮縱膈、子宮內膜息肉的診斷較其他方法更準確

4.孕前連續的陰道超聲波測量宮頸的長度：通常宮頸長度小於25mm可以作出子宮頸肌能不全的診斷

此外還可以行腹腔鏡或三維超聲等檢查

（四）血栓前狀態

臨床上血栓前狀態包括先天性和獲得性兩種類型。

先天性：凝血和纖溶有關的基因突變

獲得性：抗磷脂綜合徵、獲得性高半胱氨酸血症及其他各種引起血液高凝狀態的疾病

針對血栓前狀態需行以下檢查：

1.凝血相關檢查：凝血酶時間、活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間、血小板聚集度、血流變、纖維蛋白原、D-二聚體

2.相關自身抗體：抗心磷脂抗體、抗β2糖蛋白1抗體、狼瘡抗凝物、同型半胱氨酸

3.其他血栓前標誌物（有條件）：蛋白C、蛋白S、凝血因子Ⅻ、抗凝血酶Ⅲ、亞甲基四氫葉酸還原酶

（五）感染因素

任何能夠造成菌血症或病毒血症的嚴重感染均可導致偶發流產，生殖道各種病原體感染及TORCH感染與流產有相關性，但因果關係尚未明確

針對感染因素需行以下檢查（既往有晚期RSA病史）：

TORCH篩查

分泌物常規

支原體+衣原體

（六）免疫因素

研究表明，RSA的病因約半數以上與免疫功能紊亂有關，而免疫性流產可分為自身免疫型及同種免疫型。

1.自身免疫型RSA：組織非特異性自身抗體產生（抗磷脂抗體、抗核抗體、抗DNA抗體等）

組織特異性自身抗體產生（抗精子抗體、抗甲狀腺抗體）

2.同種免疫型RSA（仍處於研究階段，常稱之為「原因不明復發性流產）

（1）固有免疫紊亂（自然殺傷細胞數量及活性升高、巨噬細胞功能異常、樹突狀細胞功能異常、補體系統異常）

（2）獲得性免疫紊亂（封閉抗體缺乏、T、B淋巴細胞異常、輔助性T淋巴細胞（Th）1/Th2細胞因子異常等）

針對免疫因素需行以下檢查

(1)建議對所有早期RSA患者及曾有1次或以上不明原因的妊娠10周以後胎兒丟失者均行抗磷脂抗體的篩查,包括ACA、LA及抗β2GP1抗體,其陽性診斷標準是指間隔12周或2次及以上的LA陽性或ACA、抗β2GP1抗體滴度>第99百分位數對於診斷APS患者還應檢查抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗乾燥綜合徵(SS)A抗體、抗SSB抗體等，以排除SLE、RA等自身免疫疾病，

（2）原因不明確的RSA患者行自身抗體篩查：如抗甲狀腺抗體,包括抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)和抗甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)的檢查。

但是,抗精子抗體、抗子宮內膜抗體、抗卵巢抗體與RSA的關係，目前仍缺乏循證醫學證據，不建議常規篩查。

（3）排除上述各種非免疫因素及自身免疫紊亂後的不明原因RSA,應當考慮是否與同種免疫紊亂有關。

有條件者可行封閉抗體檢查及外周血中NK細胞的數量和（或）活性檢查。

到此，復發性流產的相關檢查就介紹完了，有的姐妹又問了，我的檢查都做了，那下一步應該怎麼治療呢？我們下次繼續！