該談談造成不孕的老話兒「子宮肌瘤」了

作者：16

來源：醫學界婦產科頻道

子宮肌瘤對於大多婦產大夫已不陌生，但是在診治過程中仍然是問題多多。

首都醫科大學附屬北京天壇醫院婦產科馮力民教授在2016第一屆華璞醫學婦科腫瘤論壇上，大談子宮肌瘤的診治精要。

二孩兒政策的放開使得人們對於保留生育的要求越來越高，關於子宮肌瘤導致不孕的話題也是越來越熱。

子宮肌瘤的病因有很多，但醫學界至今對此的了解也並不是十分的清楚，並且高發的良性腫瘤也無法根治，這些老大難的問題長時間的困擾著肌瘤控們。

病因

子宮肌瘤的確切病因不明，目前比較多的人認為長期受激素刺激有關，有可能是局部因素抑或全身因素。

其中雌激素和孕激素是主要原因。

雌激素：偶見於初潮後，多見於中年婦女，絕經後肌瘤多停止生長並逐漸萎縮；肌瘤多並發子宮內膜增生；卵巢顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤常合併子宮肌瘤；外源性雌激素可加速肌瘤生長。

孕激素：妊娠時孕激素水平增高，與胎盤催乳素協同使細胞肥大、成熟，肌瘤多迅速增大。

診治的規範化

由於子宮肌瘤主要是由子宮平滑肌細胞增生而成，其中有少量纖維結締組織作為一種支持組織而存在，故稱為子宮平滑肌瘤較為確切。

AAGL對於子宮平滑肌瘤進行了類似於息肉的總結。

其中A水平對於平滑肌瘤導致的不育，儘管術後生育率會提高，但仍會低於子宮正常的人群。

制定治療方案時要考慮到50歲以下的患者，粘膜下肌瘤惡變率極低。

並且，宮腔鏡、超聲子宮造影和MRI對於粘膜下肌瘤診斷的特異性和準確性都很高，而子宮輸卵管造影對於診斷粘膜下肌瘤的特異性卻低於前三者，經陰道超聲的準確性與特異性也低於宮腔鏡與超聲子宮造影。

基於B水平的證據顯示，粘膜下肌瘤能導致月經過多，詳細機制人不明確，增加早孕流產的風險，LNG-IUS能減少粘膜下肌瘤的發生。

如果患者沒有症狀，且不打算生育，可以觀察：含有孕激素的激素治療，如口服孕激素、LNG-IUS或醋酸甲羥孕酮可以治療異常子宮出血，延緩粘膜下肌瘤的生長。

並且，肌瘤剝除器對於粘膜下肌瘤周圍子宮內膜的影響尚不清楚：使用GnRHa的目的應是縮短手術時間，減少膨宮液的吸收及肌瘤殘留的幾率：但肌壁間肌瘤有可能造成術後粘連。

分類

按照生長部位的分類可分為，宮體肌瘤（90%），宮頸肌瘤（10%）；根據與肌壁關係分類：則分為肌壁間肌瘤，漿膜下肌瘤，粘膜下肌瘤；以及特殊部位肌瘤分為：闊韌帶肌瘤和寄生性肌瘤（游離性肌瘤）。

子宮平滑肌瘤（AUB-L）分類Ⅱ：

1、初級分類說明存在一個或多個平滑肌瘤；2、二級分類將影響宮腔的肌瘤與其他肌瘤區分了出來；3、三級分類講粘膜下肌瘤依據Wamsteker系統分類，並增加了對肌壁間的、漿膜下和穿透的肌瘤；4、沒有添加進分類，但是正在考慮的方面，大小數量和肌瘤的位置（例如，子宮底，子宮下段，或宮頸）。

也有一種把肌瘤按照位置進行阿拉伯數字的分類：0型：通過一個窄柄連於子宮內膜的粘膜下肌瘤；1型：肌壁內的部分≤50%；2型：肌壁內的部分>50%；3型：完全不在宮腔內，但是與內膜緊鄰；4型：肌壁間肌瘤，完全在肌層內，既沒有向漿膜層也沒向內膜擴展；5-7型：漿膜下肌瘤，5型肌層的擴展>50%；6型肌層擴展≤50%，7型通過一個柄連於漿膜；8型：指與子宮肌層無任何關係的肌瘤，包括宮頸部位、子宮闊韌帶、圓韌帶的肌瘤以及「寄生性」的病變。

STEPW分類

有肌瘤完整切除率：190/205（92.7%），不完全切除率15/205（7.3%）；STEPW分類：評分≤4分全切率：140/140（100%）；評分>4分全切率：50/65（76.9%）；未能完全切除的15例評分都>4分；評分>4分者手術時間長、併發症多、過度水化使用GnRHa的機會相對較高。

ESGE分類：156/164（95.1%）例0型和Ⅰ型肌瘤，34/41（82.9%）例Ⅱ型肌瘤被全切。

對於分類的方法還有很多種，例如，如此多的宮腔鏡手術的手術難度和預後還可以有很多的分類方法，手術過程中要考慮肌瘤的體積大小、考慮合理選擇器械、自己的培訓經歷、最主要的是手術的安全性。

子宮肌瘤的自然轉歸

對於子宮肌瘤是否可以不用手術治療？支持這種說法的文章比較少，沒有足夠的倫理來支持這個觀點。

只有很少的文獻能提供給我們。

其中一篇提到：380例子宮超過8周的女性如果不做子宮肌瘤切除的手術，那麼四分之一的人在一年之內都切掉了自己的子宮，也就是說建議子宮肌瘤有必要實施手術。

治療方法

談到治療方法，不得不提經典的首選術式——宮腔鏡下經宮頸的子宮肌瘤剔除術（TCRM）。

TCRM的適應證：有蒂和無蒂的粘膜下肌瘤；內突壁間肌瘤；壁間肌瘤直徑≤6cm。

TCRM的優點：不開腹，術後恢復時間短，可門診手術；子宮無切口，減少了C/S率；手術效果完全等同於開腹手術。

TCRM的禁忌證：未引起宮腔變形的壁間肌瘤和漿膜下肌瘤不宜宮腔鏡手術。

TCRM的術前檢查：術前準備，評估宮腔鏡手術的可能性，主要是D&C：可同時取內膜病檢；HSG：小肌瘤常被遺漏，大息肉或氣泡可悲混餚，可能診斷腺肌瘤；超聲波：可發現>2cm的粘膜下肌瘤，不易為激流定位；宮腔鏡檢查：不了解肌瘤在宮壁內埋藏的深度及大小；宮腔鏡超聲波聯合檢查：彌補單項檢查的不足。

TCRM的術前準備：手術在月經周期的前半期進行；糾正貧血，必要時備血；未產婦或宮口較小者，手術前晚宮頸插放海藻杆或其他吸水物質；也可術前3小時陰道放置400mg米索前列醇；嚴格器械消毒。

TCRM的手術方法：0型：切割瘤體，縮小體積，斷蒂夾出；Ⅰ、Ⅱ型：切除肌瘤，識別包膜，應用縮宮素，鉗夾，可行二期手術；內突壁間肌瘤：開窗、切除或氣化；多發粘膜下及壁間肌瘤：術終放IUD；宮頸肌瘤：自包膜切除。

TCRM的相關問題：可能肉瘤變（0.5%），切除組織必須病理檢查；同事切除子宮內膜問題；腺肌瘤的切除問題；大肌瘤的切除（GnRHa預處理後儘量切除，剩餘部分破壞血供，術後繼續應用GnRH-a8周，肌瘤進入宮腔後，再次切除）；應用宮縮劑及抗生素。

馮教授表示，她的研究對象為，因子宮肌瘤導致的子宮出血而行經宮頸子宮肌瘤切除術及經宮頸子宮內膜切除術177例，其中19例失訪，隨訪資料完整158例納入本研究對象。

結果顯示，宮腔手術治療子宮肌瘤術後滿意率為94.9%（150/158）；粘膜下肌瘤完全切除（第1類）者的滿意率可達100%；寬蒂粘膜下肌瘤及壁間肌瘤只要切除>50%（第2類），或單純內膜切除術後雖殘留小的壁間肌瘤及漿膜下肌瘤（第4類）均可獲得滿意療效，且所剩肌瘤經長期隨訪多數不再生長；僅切除及肌瘤<50%者（第3類）的術後效果差。

最後，馮力民教授說到，在處理子宮肌瘤問題的時候要注意，多多益善的宮腔鏡檢查是基礎，正規嚴格的培訓是必須的，要汲取揣摩他人的經驗，還要嚴格預防和處理併發症。

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