宮腔鏡的手術技巧全攻略

宮腔鏡手術的手術技巧和併發症的防治。

作者：劉磊

來源：醫學界婦產科頻道

自1976年Neuwirth和Amin首次使用宮腔鏡電切子宮黏膜下肌瘤以來，經過40年的快速發展，宮腔鏡手術以其創傷小、恢復快、住院時間短等優點，已經成為婦科最廣泛使用的手術方式之一。

以期能更好指導臨床實踐，下面著重就宮腔鏡手術的手術技巧和併發症的防治進行總結：

一、宮腔鏡手術的適應證

①異常子宮出血。

②子宮內膜息肉。

③影響宮腔形態的子宮肌瘤。

④宮腔粘連。

⑤子宮畸形。

⑥宮腔內異物。

⑦與妊娠相關的宮腔病變。

⑧子宮內膜異常增生。

⑨幼女陰道異物。

二、宮腔鏡手術的相對禁忌證

①體溫>37.5℃。

②子宮活躍性大量出血、重度貧血。

③急性或亞急性生殖道或盆腔炎症。

④近期發生子宮穿孔。

⑤宮腔過度狹小或宮頸管狹窄、堅硬、難以擴張。

⑥浸潤性宮頸癌、生殖道結核未經抗結核治療。

⑦嚴重的內、外科合併症不能耐受手術操作。

三、宮腔鏡手術基本要求

①非頭低位的截石位，用宮頸鉗夾持宮頸前唇，以探針探明宮腔深度和方向，以宮頸擴張棒逐號擴張宮頸至10-12號。

②常用5%葡萄糖溶液或生理鹽水膨宮，先排空鏡鞘與光學鏡管間的空氣，緩慢置入宮腔鏡，打開光源，注入膨宮液，膨宮壓力80-100mmHg或≤患者平均動脈壓，待宮腔充盈後，視野明亮，可轉動鏡並按順序全面觀察。

③先檢查宮底和宮腔前、後、左、右壁，再檢查子宮角及輸卵管開口。

注意宮腔形態、有無子宮內膜異常或占位性病變。

④最後在緩慢推出鏡體時，仔細檢視宮頸內口和宮頸管。

四、宮腔鏡手術基本操作

1.電切割：以高頻電為能源，使用環狀或針狀電極對病變部位進行切除或分離，多用於宮腔內占位病變切除或粘連，需要注意切割速度和深度。

2.機械分離：通過宮腔鏡操作孔道置入微型剪刀對粘連組織、縱隔組織進行分離與剪切。

3.電凝固：以高頻電為能源，使用球狀或柱狀電極對病變部位進行凝固、破壞，也可以雷射為能源實施上述操作，主要用於子宮內膜去除或凝固、止血。

4.輸卵管插管與通液：將輸卵管導管經宮腔鏡操作孔道插入輸卵管間質部，注入亞甲藍美藍通液，評估輸卵管通暢情況。

五、各類宮腔鏡手術的手術技巧

1.宮腔鏡子宮內膜息肉切除術：①切除息肉時，用環形電極自息肉的遠方套住息肉的蒂根後切割，電切的深度達蒂根下方2-3mm的淺肌層組織為宜。

②對於有生育要求的患者，既要切除息肉根蒂部，還要注意保護病變周圍正常內膜。

2.宮腔鏡宮腔粘連分離術：①依據粘連類型、粘連範圍情況選擇分離方法。

②膜性粘連可以用微型剪刀分離，肌性粘連多以針狀電極或環狀電極分離。

③分離術中應清楚子宮腔的解剖學形態，操作應沿宮腔中線向兩側進行，注意子宮腔的對稱性。

④特彆強調手術中對正常子宮內膜的保護。

⑤宮腔粘連分離時，可根據粘連程度選用超聲或腹腔鏡監護，以提高手術療效與安全性。

3.宮腔鏡子宮內膜切除術：①以環狀或球狀電極順序切除或凝固子宮內膜。

②一般自宮底部開始至兩側宮角及側壁內膜，然後自上而下切除子宮前壁及後壁內膜。

③切除或凝固深度應包括子宮內膜全層及其下方2-3mm的肌肉組織，切除或凝固範圍終止於宮頸內口上方0.5-1.0cm(部分切除）或下方0.5-1.0cm(完全切除）。

④手術中應注意對雙側宮底部、宮角部內膜的破壞深度，必要時可以環狀和球狀電極交替使用，儘量減少內膜殘留。

4.宮腔鏡子宮縱隔切除術：①子宮不全縱隔切除或分離時，應自縱隔組織的尖端開始，左右交替至縱隔基底部位。

②作用電極的切割或分離方向應沿中線水平，以免損傷前壁或後壁子宮肌層組織。

③當切割或分離至子宮底部時，應注意辨別縱隔與子宮底肌層組織的分界。

④在切除或分離縱隔的同時，儘量避免損傷正常子宮肌壁組織，以免出血或穿孔發生。

⑤完全縱隔切除或分離時，自宮頸內口水平向宮底方向分離或切除，方法與不全縱隔相同。

宮頸部分縱隔不必切開，可留在陰道分娩或剖宮產分娩時處理。

5.宮腔鏡子宮肌瘤切除術：①實施宮腔鏡子宮肌瘤切除術前應評肌瘤類型，根據不同類型肌瘤實施手術。

②0型黏膜下肌瘤：估計可經宮頸完整取出的肌瘤，可以環狀電極切除肌瘤根蒂部後，以卵圓鉗夾持取出。

對於肌瘤體積較大者，需以環狀電極從肌瘤兩側壁切割以縮小肌瘤體積，再以卵圓鉗夾持擰轉取出，酌情修整肌瘤瘤腔並止血。

對於脫入陰道的肌瘤在宮腔鏡直視下切斷肌瘤根蒂部取出。

②I型及Ⅱ型黏膜下肌瘤：以作用電極在肌瘤最突出部位切開瘤體包膜，使肌瘤瘤體突向宮腔，然後切除。

③術中可通過使用縮宮素、水分離等方法促使肌瘤瘤體向宮腔內移動。

④對於不能突向宮腔的肌瘤不宜強行向肌壁內掏挖，將肌瘤切除至與周圍肌壁平行，殘留部分肌瘤視術後生長情況酌情進行二次手術。

⑤突向宮腔的肌壁間肌瘤：對於可實施宮腔鏡切除的肌壁間內突肌瘤，手術方法與原則參照1型及Ⅱ型黏膜下肌瘤。

⑥建議手術中使用超聲波監護，以提高手術安全性。

6.宮腔鏡宮腔異物取出或切除術：①宮內節育器：宮內節育器殘留、嵌頓或被粘連組織包裹時，應在宮腔鏡直視下進行分離直到其完全顯露，再以異物鉗取出。

對於殘留肌壁間的節育器，酌情聯合超聲定位並按上述方法分離取出。

②妊娠組織殘留：依據殘留組織類型及殘留部位，酌情選擇針狀或環狀電極進行分離或切除。

術中注意對正常子宮內膜的保護。

③處理宮角部的殘留組織時應把握深度，避免子宮穿孔。

④剖宮產瘢痕處妊娠物（突向子宮腔內）切除應酌情經藥物治療和（或）子宮血管阻斷後施術，術中酌情選擇超聲或聯合腹腔鏡手術

六、宮腔鏡手術併發症防治

1. 子宮穿孔

（1）原因：引起子宮穿孔的高危因素包括宮頸狹窄、宮頸手術史、子宮過度屈曲、宮腔過小及手術者經驗不足等。

（2）臨床表現：①宮腔塌陷，視線不清。

②超聲提示子宮周圍游離液體或大量灌流液進入腹腔。

③宮腔鏡可見腹膜、腸管或大網膜。

④如有腹腔鏡監護則可見子宮漿膜面透亮、起水泡、出血、血腫或穿孔的創面。

⑤作用電極進入並損傷盆、腹腔臟器引起相應併發症症狀等。

（3）處理：①首先查找穿孔部位，確定鄰近臟器有無損傷，決定處理方案。

②無活動性出血及臟器損傷時，可使用縮宮素及抗生素、觀察。

③穿孔範圍大、可能傷及血管或有臟器損傷時，應立即腹腔鏡或開腹探查並進行相應處理。

（4）預防：①加強宮頸預處理、避免暴力擴宮。

②酌情聯合超聲或腹腔鏡手術。

③提高術者手術技巧。

④酌情使用GnRH-a類藥物縮小肌瘤或子宮體積、薄化子宮內膜。

2. 出血

（1）主要原因：是對子宮內膜下方肌層組織破壞過深。

（2）出血的高危因素包括：子宮穿孔、動靜脈瘺、胎盤植入、宮頸妊娠、剖宮產瘢痕妊娠和凝血功能障礙等。

（3）處理：①一般宮頸出血點不易止血，因宮頸收縮作用差，宮頸出血可採用浸有垂體後葉加壓素稀釋液(30ml生理鹽水+20U垂體後葉素)的紗布填塞止血，具有刺激宮縮作用，術後8-12小時取出。

②子宮肌層深部的血管被切開，電凝止血困難時可放置Foley導尿管，剪掉前端僅留球囊，囊內注水。

正常子宮腔的容積是5-10ml，對於較大子宮的嚴重出血可注入15-30ml。

有子宮肌瘤的患者則需要30-60ml。

因球囊膨脹後與子宮壁緊密接觸，子宮壁受力均勻，壓迫止血，多能奏效。

一般球囊放置12-24h即可充分止血。

注意同時應予抗生素預防感染。

（4）預防：①儘量使子宮內膜變薄以利於切除，如術前藥物處理或術中先行刮宮然後進行內膜切除。

②保證灌流液有足夠的流速，使手術視野保持清晰。

③切除子宮內膜深度應在內膜下2-3mm處。

因子宮肌壁的血管層位於內膜下5-6mm，如切除過深，損傷血管層可致大量出血，且不易控制。

④切除創面應光滑平整，有利於看清楚噴血的血管。

對不易看到隱蔽在組織後或組織間的出血點，盲目電凝止血往往不理想，應將隆起的組織切除，顯露清楚出血點後再止血才容易成功。

⑤順序切割，每切除一個部位待止血完善後，再切割下一部位。

避免創面太大，出血過多。

多處出血，易造成手術野模糊，影響操作。

3. 氣體栓塞

（1）原因：手術操作中的組織氣化和室內空氣可能經過宮腔創面開放的血管進入靜脈循環，導致氣體栓塞。

（2）臨床表現：氣體栓塞發病突然，進展快，早期症狀如呼氣末PCO₂下降、心動過緩、PO₂下降，心前區聞及大水輪音等：繼之血流阻力增加、心輸出量減少，出現發紺、低血壓、呼吸急促、心肺功能衰竭而死亡。

（3）處理：立即停止操作、正壓吸氧、糾正心肺功能衰竭。

同時，輸入生理鹽水促進血液循環，放置中心靜脈導管，監測心肺動脈壓。

（4）預防：①避免頭低臀高體位。

②手術前排空注水管內氣體。

③進行宮頸預處理，避免粗暴擴宮致宮頸裂傷。

④加強術中監護與急救處理。

4. 灌流液過量吸收綜合徵

（1）原因：宮腔鏡手術中膨宮壓力與使用非電解質灌流介質可使液體介質進入患者體內，當超過人體吸收閾值時，可引起體液超負荷及稀釋性低鈉血症，並引起心、腦、肺等重要臟器的相應改變，出現一系列臨床症狀。

（2）臨床表現：包括血壓升高或降低、心率緩慢、噁心、嘔吐、頭痛、視物模糊、焦躁不安、精神紊亂和昏睡等，如診治不及時，將出現抽搐、心肺功能衰竭甚至死亡。

（3）誘發因素：宮內高壓、灌流介質大量吸收等。

（4）處理：①吸氧、利尿、治療低鈉血症、糾正電解質紊亂和水中毒。

②處理急性左心功能衰竭、防治肺和腦水腫。

③特別注意稀釋性低鈉血症的糾正，應按照補鈉量計算公式計算並補充：所需補鈉量=(正常血鈉值-測得血鈉值)52%X體量（kg)。

④宮腔鏡雙極電系統以生理鹽水作為宮腔內灌流介質，發生低鈉血症的風險降低，但仍有液體超負荷的危險。

（5）預防：①宮頸和子宮內膜預處理有助於減少灌流液的吸收。

②保持宮腔壓力≤100mmHg 或<平均動脈壓。

③控制灌流液差值在1000-2000ml。

④避免對子宮肌壁破壞過深。

5.宮腔粘連預防措施：①採用針狀電極在宮腔內突出的肌瘤表面切開黏膜及肌瘤的包膜，再用環狀電極切割瘤體，儘量不要傷及瘤體周圍正常子宮內膜是預防術後繼發性宮腔粘連的關鍵。

②宮內若有較大裸露創面或術前應用GnRH-a 治療造成患者體內低雌激素，術後適量雌激素可以刺激子宮內膜生長，加速上皮化過程，預防宮腔粘連的發生。

③也可以術終放置 IUD，若術中出血多，可在術後月經來潮後放置，藉助 IUD 物理支撐作用預防宮腔粘連的發生。

6. 感染：嚴格掌握手術適應證，生殖道感染急性期禁忌手術，術後酌情使用抗生素預防感染。

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