子宮肌瘤宮、腹腔鏡診療現狀與進展

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤。

好發年齡為30～50歲婦女，其中以40～50歲最多見，文獻報導35歲以上婦女子宮肌瘤的發病率高達40％～60％。

其症狀包括月經過多、異常子宮出血甚至貧血；痛經和（或）下腹疼痛以及不育和不孕等。

子宮肌瘤根據其生長部位，產生的臨床症狀各有不同。

子宮肌瘤需要進行手術干預的主要指征是肌瘤所致的異常子宮出血、壓迫症狀以及由於肌瘤所引起的不孕、不育等。

近年來，隨著宮、腹腔鏡手術的開展與普及，使眾多的子宮肌瘤患者在微創傷環境下得到治癒。

宮腔鏡與腹腔鏡已經成為子宮肌瘤治療的常規手術方式。

1子宮肌瘤的宮腔鏡治療

宮腔鏡是近代婦科領域對子宮腔內病變診斷與治療的微創手段。

宮腔鏡在直視下診治子宮肌瘤，治癒由於肌瘤所致的異常子宮出血、宮腔解剖學異常和不孕與不育等，取得了良好的治療效果。

與傳統的開腹手術相比較，宮腔鏡手術的最大優勢在於腹壁和子宮均無切口、出血少、恢復快、避免了術後子宮瘢痕、宮腔粘連、扭曲變形等弊端，極大減少了日後妊娠子宮破裂的風險，已經成為黏膜下子宮肌瘤治療的首選手術方式。

影響宮腔形態的肌瘤包括黏膜下肌瘤和肌壁間內凸肌瘤。

根據荷蘭國際宮腔鏡中心的分類標準，黏膜下肌瘤又分為三種類型：0型肌瘤，為有蒂黏膜下肌瘤，根蒂未向肌層擴展；I型肌瘤，無蒂黏膜下肌瘤，根蒂向肌層擴展<50％；Ⅱ型肌瘤，無蒂黏膜下肌瘤，根蒂向肌層擴展>50％。

1.1宮腔鏡子官肌瘤切除術

1.1.1手術指征

任何影響子宮腔或子宮頸管正常形態的、伴發月經過多或異常子宮出血症狀的子宮及官頸肌瘤均應首先考慮實施宮腔鏡子宮肌瘤切除手術，具體指征包括：

①0型黏膜下肌瘤；

②Ⅰ一Ⅱ型黏膜下肌瘤，肌瘤直徑≤5.0cm；

③內突壁間肌瘤，肌瘤表面覆蓋的肌層≤0.5cm；

④各類脫入陰道的子宮或宮頸黏膜下肌瘤；

⑤宮腔長度≤12cm；

⑥子宮體積<8～10周妊娠；

⑦排除內膜與肌瘤惡變。

禁忌證：

①生殖道感染的急性期；

②嚴重宮頸瘢痕，不能充分擴張；

③嚴重內科疾患如心、肝、腎功能衰竭的急性期不能耐受手術者。

1.1.2術前準備

①實驗室檢查：血、尿常規，出凝血時間，肝腎功能，血型以及血清電解質等檢查，評估患者全身情況並了解患者對手術的耐受程度。

②宮腔鏡+超聲波聯合檢查：宮腔鏡子宮肌瘤切除術（transcervicalresectionofmayoma，TCRM）術前應對肌瘤的部位、形狀、數目及其對子宮腔影響的程度進行全面了解，宮腔鏡直視觀察肌瘤上述特徵，同時對子宮腔形態及子宮內膜情況進行全面評估，聯合超聲波檢查，藉助宮腔鏡灌流介質與充盈膀胱形成的雙向透聲，能夠清楚顯示各類肌瘤的部位、大小、向宮腔內凸比例和肌瘤的數目等，對肌瘤進行分型、定位和大小測量，為手術的可行性提供參考指標。

③術前預處理：體積較大的無蒂或壁問內突肌瘤需進行預處理縮小肌瘤體積及減少瘤體血供，進而減少手術難度，降低手術併發症發生，提高手術成功率。

主要藥物包括促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotropin—resleasinghormone，GnRHa），米非司酮RU486等，具體參考子宮肌瘤的藥物治療，療程一般為2～3個月。

④手術時機與宮頸預處理：TCRM手術宜在月經周期的前半期實施。

此時，子宮內膜呈增殖期變化，厚度相對菲薄，術中出血少，便於視野觀察。

肌瘤未脫出宮頸管者，手術前晚插宮頸擴張棒或海藻杆，也可以米索前列醇放置後穹窿處軟化宮頸組織，充分的宮頸擴張便於手術進行。

1.1.3手術步驟手術在硬膜外麻醉下實施。

常規外陰、陰道消毒，宮頸擴張至Hagerl0—12號，經宮頸置入宮腔電切鏡，進行手術操作。

①0型肌瘤：直接切斷瘤蒂鉗出瘤體，肌瘤體積較大不能直接挾出時，在宮腔內分次切割瘤體使之體積縮小後再切斷瘤蒂挾出，切割肌瘤根蒂部時應避免周圍內膜及肌層損傷，必要時結合凝固電極凝固瘤蒂部創面止血；

②I～Ⅱ型黏膜下肌瘤，在肌瘤側方上下或左右交替切割，使瘤體形成「溝槽」樣結構，然後用卵園抓鉗鉗夾並取出瘤體。

此類肌瘤基底較寬，切除肌壁內部分時必須識別肌瘤包膜與子宮肌壁的分界，切割的深度與子宮肌壁水平時，應注意剩餘瘤體隨著子宮收縮是否繼續突向宮腔，術中切忌通過作用電極向子宮肌壁間「掏挖」切割肌瘤，少量殘留在肌層內的肌瘤組織日後可壞死消融吸收，不能吸收消失的肌瘤如若再次突向宮腔，可以進行再次、甚至多次肌瘤切除手術；

③內突壁間肌瘤：肌瘤根蒂埋藏在子宮肌壁間，瘤體表面被覆子宮肌壁組織，手術中應先行劃開肌瘤表面的被覆內膜，肌瘤突向子宮腔內進行切割，操作方法同無蒂黏膜下肌瘤，如若切開肌瘤表面被覆內膜後肌瘤不向子宮腔內突入，應停止手術操作，存留在肌壁間的瘤體根據其大小和臨床症狀有無，適當選用藥物或其他方法切除肌瘤組織。

對於多發黏膜下肌瘤，按照上述原則一次儘可能多的切除肌瘤，術中子宮內膜破壞過多，可酌情放置宮內節育器預防宮腔粘連，術後2—3個月取出；對於有生育要求的患者，術中應儘量保護子宮內膜，避免過多內膜損傷影響日後生育；脫入陰道的子宮頸部肌瘤，應自瘤蒂部切除瘤體或用卵園抓鉗將瘤體擰出後，再切除瘤蒂部分。

宮腔鏡子宮肌瘤切除手術應在超聲波或腹腔鏡監護下實施，通過超聲監導能夠提示宮腔鏡切割電極作用的方向和深度，提示並能夠及時發現子宮穿孔。

術中是否需要腹腔鏡監護，應根據具體情況而定。

對於較大的黏膜下肌瘤，尤其造成子宮腔扭曲變形，術者對手術的安全性沒有把握時，在腹腔鏡監護下實施手術則更為安全，腹腔鏡監護能夠及時發現完全和不全子宮穿孔，並可同時進行穿孔修補及其他相應處理。

特彆強調宮腔鏡子宮肌瘤切除手術要結合施術者的技術水平、臨床經驗和患者具體情況決定手術適應指征，對於直徑≥5cm、多發、寬蒂和壁間內凸肌瘤，術前應考慮預處理縮小肌瘤和子宮體積，避免術中併發症；對於深埋肌層的黏膜下肌瘤，初次手術切除肌瘤與周圍子宮肌壁水平，剩餘部分待日後突入宮腔時再次手術。

1.1.4療效

總體上講，90％以上由於肌瘤所致異常子宮出血得到控制，不孕患者術後妊娠率達到47％～60.9％，足月分娩率33％～50％。

TCRM不破壞子宮正常解剖，對於生育年齡婦女，TCRM治癒由於肌瘤所致異常子宮出血，恢復患者的生育功能和改善生殖預後；對於罹患子宮黏膜下肌瘤的絕經後婦女，TCRM能夠替代子宮切除，避免較大的手術創傷，是絕經期患者宮腔內良性占位病變安全有效的手術治療選擇。

1.2宮腔鏡子宮內膜切除

影響子宮腔解剖學形態的子宮肌瘤（黏膜下、肌壁間內凸肌瘤）固然是異常子宮出血的常見原因，但是，臨床也常見到部分子宮肌瘤患者肌瘤體積不大、肌瘤位置突向子宮漿膜或不影響子宮腔形態，同樣合併過多月經或異常出血症狀，特別是在圍絕經期女性，可能與伴發功能失調性子宮出血有關，實施宮腔鏡子宮內膜切除，能夠治癒異常出血症狀，避免子宮切除，為不願切除子宮或不能耐受子宮切除手術的患者提供了新的手術治療選擇。

1.2.1手術指征

①只適用於未突向宮腔的壁間或漿膜下肌瘤同時合併月經過多或異常出血，藥物治療無效者；

②肌瘤體積小未引起相應壓迫症狀；

③子宮<8周妊娠，宮深≤12cm；

④患者願望保留子宮但無生育要求；⑤排除子宮內膜與肌瘤惡變。

1.2.2禁忌證同TCRM。

1.2.3手術時機與宮頸預處理同TCRM。

1.2.4手術步驟使用環形電極切割子宮內膜，深度包括功能層、基底層及其下方2～3mm的肌層組織，順序切除子宮內膜，終止於子宮內口上方0.5～1.0cm。

術中若遇活動性子宮出血，可配合滾球電極電凝止血。

2子宮肌瘤的腹腔鏡治療

腹腔鏡手術是藉助光學系統、攝像系統及微型機械進行操作的手術方式，與傳統的開腹手術相比，腹腔鏡手術不需要開腹，損傷小、臟器干擾小、出血少、術後疼痛輕、恢復快，已經成為治療子宮肌瘤安全、高效的微創手術方法。

通過腹腔鏡治療子宮肌瘤的術式多種多樣，臨床應用最多的術式有腹腔鏡子宮肌瘤剔除術、次全子宮切除術以及全子宮切除術等。

近年來，隨著腹腔鏡技術的成熟和方法的改進，一些新的治療術式如腹腔鏡子宮肌瘤消融術、腹腔鏡子宮血管阻斷術等也相繼應用於臨床，取得了良好的治療效果。

2.1腹腔鏡子宮肌瘤剔除術

腹腔鏡子宮肌瘤剔除是治療子宮肌瘤的保守手術方式，手術原則基本與開腹子宮肌瘤剔除手術相同，但與開腹手術相比具有創傷小、對盆腹腔臟器干擾小、腹壁不留瘢痕、術後恢復快等優勢，已經成為子宮肌瘤剔除的首選手術方式，也是要求保留子宮和保留生育功能的子宮肌瘤患者的微創傷治療選擇。

2.1.1手術指征

①漿膜下子宮肌瘤；

②肌瘤增大引起壓迫症狀；

③肌瘤伴月經過多和／或致貧血；

④壁間肌瘤引起不孕、不育；

⑤壁間及漿膜下肌瘤短期內增大迅速；

⑥患者要求保留子宮；

⑦排除肌瘤惡變。

2.1.2手術步驟

腹腔鏡子宮肌瘤剔除手術通常在全麻下進行。

患者取膀胱截石位，適度頭低臀高，適時舉宮便於肌瘤暴露。

臍孔切口置入腹腔鏡，對於曾有開腹手術史且盆腹腔粘連或肌瘤較大的患者，選擇Li—Huang點（臍與劍突連線中點）作為穿刺點置入腹腔鏡更為安全，也便於手術操作。

具體手術操作：

①漿膜下肌瘤：瘤蒂寬大不能完全暴露時，在瘤蒂部位注射縮宮素20U+生理鹽水20ml，或垂體後葉素6U+生理鹽水20ml，單極電鉤沿瘤蒂環形劃開，用抓鉗和吸引器沿肌瘤與子宮漿肌層交界處分離，如分離面大並有活動出血，可用雙極電凝止血或腹腔鏡下連續縫合止血；對窄蒂漿膜下肌瘤，可直接用雙極或單極電凝瘤蒂後切除肌瘤。

②肌壁間肌瘤：為減少術中出血，在肌瘤的假包膜層注射稀釋的縮官素是非常必要的，使用縮宮素20U+生理鹽水40ml，或垂體後葉素6u+生理鹽水4Oml注入瘤體與肌壁交界部位，對於直徑i>6cm的肌瘤，酌情在上述部位再注入40—60ml生理鹽水使肌瘤組織與子宮肌壁分離，用單極電鉤在瘤體上做橢圓形切口劃開肌瘤包膜直達瘤體，用帶齒抓鉗鉗夾瘤體並用吸引管沿肌瘤包膜分離至瘤體完整剝出；突入宮腔的壁間肌瘤或對較大而深的肌瘤瘤腔，應用1號可吸收腸線分層縫合黏膜下肌層和子宮槳肌層；未突入宮腔的壁間肌瘤採用單層間斷或連續縫合關閉瘤腔。

③闊韌帶內肌瘤：肌瘤周圍組織疏鬆、血運豐富，打開闊韌帶前或後葉分離肌瘤時，應分清解剖，採用連續縫合法閉合瘤腔，對該類肌瘤縫合應特別注意，避免子宮動脈或輸尿管的損傷。

2.1.3療效與評價

大量臨床研究表明，腹腔鏡子宮肌瘤剔除的手術安全性與臨床療效，臨床應用的日益普及和手術指征的不斷拓寬，使腹腔鏡子宮肌瘤剔除已不再局限於漿膜下肌瘤，即使對於闊韌帶、肌壁間甚至突入子宮腔內的肌瘤，也能象開腹手術一樣縫合瘤腔，恢復子宮肌壁的正常解剖結構，恢復正常月經和不孕患者的生育功能，取得與開腹手術相同的治療結局。

與開腹手術相比，腹腔鏡子宮肌瘤剔除是通過顯示在電視螢幕上的手術視野，並藉助微型長杆器械進行的操作，要求施術人員的眼、腦、手高度協調配合，同時還要具備豐富的婦科手術臨床經驗和嫻熟的腹腔鏡操作技巧，尤其是腹腔鏡下縫合技術。

就子宮肌瘤剔除手術而言，肌瘤的大小、數目和生長部位顯然是影響手術操作的因素，縫合技術成熟與否是決定中轉開腹輔助縫合的重要因素。

文獻報導對於直徑5cm以上的肌壁間肌瘤行腹腔鏡肌瘤剔除，中轉開腹率或小切口輔助縫合率為3.59％～41.4％，主要原因為瘤腔縫合困難、術中出血多、子宮腺肌瘤和其他臟器損傷等。

一方面由於特殊部位的肌瘤增加了腹腔鏡下操作的難度；另一方面肌壁間肌瘤隨瘤體增大術中出血量明顯增多，更加重了縫合困難，而且不同施術者縫合技巧水平各有不同，這些因素都與中轉開腹有關。

對於腹腔鏡子宮肌瘤剔除手術中轉開腹的問題是臨床醫生必須面對的問題，我們選擇腹腔鏡子宮肌瘤剔除手術的初衷，是基於腹腔鏡手術的微創傷特性和患者要求保留子宮的意願，肌瘤剔除術後能夠保存子宮的完整和其正常生理功能，對瘤腔的正確縫合達到解剖學復位，是手術的最終目的。

當腹腔鏡下不能保證縫合的技術要求時，中轉開腹、腹壁小切口直視下進行縫合或經陰道手術操作都是必要的輔助措施。

有時一味追求不能達到的手術效果會給病人造成更大的損傷。

腹腔鏡肌瘤剔除術中轉開腹的原因有兩方面，其一是損傷盆腹腔臟器或發現其他病變存在，需要更改手術方式；其二是由於肌瘤體積大、數目多，鏡下縫合困難，難以保證手術療效。

無論何種情況，腹腔鏡手術中轉開腹並不意味手術失敗，當出現嚴重手術併發症或在腹腔鏡下不能達到快速確切縫合瘤腔時，開腹小切口輔助縫合有時也是明智的選擇。

2.2腹腔鏡子宮切除術

近年來，腹腔鏡子宮切除手術方式逐漸由腹腔鏡輔助下的陰道子宮切除過渡到腹腔鏡全子宮切除，並且，隨著保守治療和保留生育功能手術的發展，亦逐漸取代了次全子宮切除。

對於有子宮切除手術指征的肌瘤患者，腹腔鏡全子宮切除術（Totlelaparoscopichysterectomy，TLH）正在逐步成為婦科醫師的常規手術方式。

2.2.1手術指征

①月經過多致貧血，保守治療無效；

②肌瘤增大或多發肌瘤引起的壓迫症狀；

③肌瘤生長迅速，或可疑惡變；

④合併宮頸病變；

⑤無生育要求、無保留子宮願望；

⑥絕經後肌瘤繼續增長。

2.2.2禁忌證

①全身其他系統疾病致手術禁忌；②子宮過大（>20周妊娠）；③患者有生育要求。

2.2.3操作要點與技巧

腹腔鏡全子宮切除是在腹腔鏡下完成子宮切除的所有步驟，將子宮完全游離並經陰道取出，陰道殘端也在腹腔鏡下縫合。

相比而言，TLH操作難度大，要求術者具備較高的腹腔鏡手術操作水平和較高的鏡下操作經驗，能夠熟練把握腹腔鏡子宮切除的各個步驟，特別是以下幾點值得注意：

①下推膀胱要充分，使輸尿管遠離子宮血管，以免造成損傷；

②對子宮血管的處理可使用雙極電凝、Ligasure、肽夾阻斷以及縫合結紮阻斷等，但應掌握使用能源的作用原理，對血管的阻斷要充分，以免斷離後引起出血。

反覆鉗夾凝固子宮血管，將增加輸尿管損傷的風險。

③處理骶韌帶和陰道穹窿時可藉助子宮頂舉器充分暴露，縫合陰道殘端要注意對合切緣，減少出血及殘端息肉的形成。

2.2.4療效與評價

腹腔鏡全子宮切除是子宮肌瘤的「根治性」手術，可以達到避免肌瘤復發的目的，是年長、無保留子宮願望的肌瘤患者的適宜選擇。

對於因子宮肌瘤實施腹腔鏡全子宮切除時肌瘤體積對手術的影響眾說不一，有學者認為子宮體積超過16孕周時不適宜選擇腹腔鏡手術，但也有認為子宮體積大，更應選擇腹腔鏡手術可以減少損傷。

近期美國一項多中心大樣本臨床隊列研究，對1534例行腹腔鏡全子宮切除的手術影響因素進行分析，認為施術者的經驗和手術技巧是保證手術成功的獨立影響因素。

因此，在臨床實際中應在評估疾病（肌瘤大小、數目、子宮體積）的同時，還應客觀的評估施術者的經驗、能力與水平，不應一味追求手術方式而忽略手術的安全性，開腹全子宮切除術仍然有著不可替代的作用。

2.3腹腔鏡子宮肌瘤消融術

腹腔鏡子宮肌瘤消融術（1aparoscopicmyolysi，LM）是通過高頻電或其他的能源形式破壞瘤體組織及其血供，達到抑制肌瘤生長、縮小肌瘤體積，緩解由於肌瘤所致臨床症狀的目的。

手術方法是將雙極電針刺人瘤體進行多點電凝，電凝間距通常間隔0.5～1.0cm，進而在瘤體內形成多個凝固性壞死區域，使瘤體缺血、壞死，達到抑制肌瘤生長、縮小瘤體的目的。

該術式的最大優點是操作技術要求低，簡單、易行、併發症少。

適宜對漿膜下及肌壁間子宮肌瘤、不能耐受較長時間手術者以及拒絕肌瘤剔除或手術切除的患者。

2.4腹腔鏡子宮血管阻斷術

腹腔鏡子宮血管阻斷術：腹腔鏡子宮血管阻斷術與UAE原理相似，方法是在腹腔鏡下分離子宮動脈遠側端，用雙極電凝鉗橫斷凝固；進而達到阻斷子宮與肌瘤血供，使肌瘤萎縮、體積縮小的目的。

文獻報導該法治療術後能夠使93.1％的月經過多症狀明顯改善；81.1％痛經症狀緩解；肌瘤體積平均縮小76％（38％一100％）；子宮體積平均縮小46％（27％一78％）。

適應於各類子宮肌瘤治療，並且有望成為治療子宮肌瘤所致月經過多和盆腔疼痛的又一種方法。

綜上所述，宮、腹腔鏡手術以其微創傷、恢復快等優勢已經成為子宮肌瘤治療的主要手術方式。

適宜的術式選擇要依據子宮肌瘤的類型、肌瘤部位、大小、數目、患者年齡、有無生育要求以及保留子宮的願望等因素綜合考慮，同時，還應評估施術者對選擇術式的熟悉與掌握程度，以保證宮腹腔鏡微創手術優勢的充分發揮。