圖文並茂：帶你全面認識子宮肌瘤

子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的一種良性腫瘤，由子宮肌層的平滑肌細胞增生而成，包含了大量的細胞外基質如膠原蛋白、牽連蛋白、蛋白聚糖，因此又被成為平滑肌瘤。

子宮肌瘤在女性一生中的患病率為 50%～60%，大於 50 歲女性的患病率可高達 70%。

比利時的 Jacques 和 Marie-Madeleine 就如今子宮肌瘤的診治進行了回顧性總結，並將文章發表在了 2016 年的 Human Reproduction Update 上。

危險因素

1. 種族

不同的基因表達可影響各種族子宮肌瘤的患病率。

美國的一項研究表示，非裔美國人在 35 歲前比白種人更易患病，在 50 歲以上患病率可>80%。

在歐洲，祖籍為非洲的女性也觀察到了同樣的現象，而且，這些女性術後 4～5 年再發率高達 59%。

2. 年齡

Peddada 利用磁共振成像（MRI）觀察了 72 名女性在 12 個月內子宮肌瘤的大小變化，這些子宮肌瘤 6 個月的平均增長率為 9%，且增長率與得病年齡密切相關，<35 歲的女性較 >45 歲的女性腫瘤發展快。

但非洲種族的女性肌瘤增長率與年齡無明顯聯繫。

另外，將生育年齡延遲到 30 歲以後的女性子宮肌瘤患病率大大增加。

3. 初潮年齡小

Kim 和 Sefton 的研究發現，女性月經初潮年齡小不僅是子宮肌瘤患病的危險因素，還在其他與激素相關的疾病，如子宮內膜癌、乳腺癌中扮演著重要角色。

4. 多產

產後子宮得以修復，微小病變內的組織細胞會有選擇性的凋亡，因此有研究指出，多次懷孕可對子宮起一定的保護作用。

但妊娠期和產褥期子宮的局部缺血卻會使肌瘤迅速增大，病理常為紅色樣變。

5. 咖啡和酒精

Wise 的研究發現，攝入過多的咖啡和酒精會增加非洲女性子宮肌瘤的患病率。

6. 遺傳因素

子宮肌層平滑肌細胞的核型異常和基因調節異常均在子宮肌瘤的發生髮展中扮演了重要角色。

7. 其他因素

身體健康狀況如肥胖、高血壓，飲食生活習慣如喜食紅肉、吸菸均與肌瘤的生長有關，但其在發病機制中的作用尚未完全明確。

分型

當肌瘤需要手術時，它的分型是評估適合哪種手術方式的標準之一。

根據其與子宮壁的關係可大致分為三類：粘膜下肌瘤、肌壁間肌瘤和漿膜下肌瘤。

目前得以較廣泛應用的是 2011 年的 FIGO 分型，如下圖：

圖 1 示子宮肌瘤的FIGO 分型：0 型帶蒂的粘膜下肌瘤；1 型粘膜下肌瘤，肌壁內部分<50%；2 型粘膜下肌瘤，肌壁內部分 ≥ 50%；3 型與子宮內膜接觸的肌壁間肌瘤；4 型完全性肌壁間肌瘤；5 型漿膜下肌瘤，肌壁內部分 ≥ 50%；6 型漿膜下肌瘤，肌壁內部分<50%；7 型帶蒂的漿膜下肌瘤；兩個數字型，第一個數字表示與子宮內膜的關係，第二個數字表示與漿膜的關係，如 2-5 型為粘膜下和漿膜下肌瘤，但粘膜及漿膜部分均小於 50%

臨床表現

大多數肌瘤是無症狀的，只有 30%～40% 的患者可表現出各式各樣的症狀，這都取決於肌瘤的部位與大小。

臨床上主要表現為盆腔包塊、疼痛，有 30% 的女性會出現以下症狀：異常的子宮出血（包括月經量增多）、壓迫症狀（尿頻、尿急、便秘、里急後重），甚至會導致不孕和產科併發症的發生。

有研究發現，患子宮肌瘤的非裔美國人比白人更容易發生大出血和貧血。

較大的子宮肌瘤更易產生盆腔壓迫症狀，影響腸道和膀胱的功能，導致尿頻、尿急、尿失禁。

Pritts 的研究表明，特別是粘膜下和肌壁間的肌瘤，更易導致不孕的結局。

關於不孕的產生機制，可能與以下幾個機制有關：

1. 局部解剖結構的變化隨之導致子宮內膜功能的改變；

2. 肌瘤導致子宮功能的改變，表現為子宮收縮性增強，子宮內膜及肌層血流供應受損；

3. 肌瘤的旁分泌效應導致局部激素環境的改變，影響配子的運輸，受精卵的著床。

此外， Shavell 的研究發現，肌瘤與早產（<37w）、剖宮產、臀先露、低出生體重兒密切相關。

診斷

1. 盆腔檢查

通過婦科雙合診、三合診檢查，可捫及增大的子宮及腫物。

若患者出現月經量異常增多且高度懷疑有子宮肌瘤，那麼血紅蛋白的檢測可以幫助我們鑑別有無缺鐵性貧血。

2. 超聲

傳統的超聲檢查可清晰描繪粘膜下肌瘤內凸入宮腔的聲像，但其觀察範圍較局限，新一代的 3D 成像技術能對子宮進行冠狀面成像重建，使肌壁間肌瘤也得以清晰展示，加上超聲檢查具有診斷迅速、不用麻醉、費用少、使用廣等優點，被認為是診斷子宮肌瘤的金標準。

3. 宮腔鏡檢查

宮腔鏡可直接觀察子宮形態，有助於對粘膜下肌瘤和較大的子宮內膜息肉進行鑑別。

宮腔鏡無需麻醉，方便易行，利於患者門診隨診，常與超聲檢查一同作為子宮肌瘤切除術後的輔助檢查手段。

當然，對於出現異常子宮出血或具有子宮內膜增生高危因素（如肥胖、長期停止排卵）的女性，應加做子宮內膜活檢病理檢查。

4. 磁共振成像

磁共振成像（MRI）可對子宮肌瘤進行精確的定位，有助於了解腫瘤的大小、與宮腔、黏膜、肌層的關係，評估子宮和腫瘤的血管供應。

但 MRI 無法鑑別腫瘤的良惡性，無法在手術前對腫瘤進行分期，也許在不久的將來，這項成像技術的精準度將有所提高，能發現那些較為罕見的腫瘤。

圖 2 示磁共振成像 T2 加權像各型子宮肌瘤圖像，箭頭所示為肌瘤。

A 白色箭頭所示為 2 型肌瘤；B 白色箭頭所示為 2-5 型肌瘤，黑色箭頭所示為 5 型肌瘤；C 白色箭頭所示為 2 型肌瘤，箭頭狀物所示為 4 型肌瘤，黑色箭頭所示為 5 型肌瘤；D 多發肌瘤，白色箭頭所示為 0 型肌瘤

手術治療

目前子宮肌瘤的治療包括了主要的幾種外科手術術式，選擇何種治療方式取決去患者的年齡、是否要求生育等。

1. 宮腔鏡子宮肌瘤剔除術

宮腔鏡肌瘤切除是治療黏膜下肌瘤的最佳手術方式。

有研究表明，選擇該術式的患者受孕率高於使用其他替代治療的患者。

對於直徑 <2 cm 的小肌瘤目前可常規在門診行宮腔鏡治療。

婦科醫生可根據自己的經驗和所持有的手術器械，選擇適合的方法：

（1）對於帶蒂的黏膜下肌瘤，可先經陰道將蒂切斷，肌瘤可取出也可保留在原處。

（2）對於瘤體太大的 1 型肌瘤可通過一步式電切片技術，將腫瘤切成小片狀，再完整的取出。

但 Casadio 等學者指出，若瘤體直徑 >3 cm，使用該種方法會增加術後併發症如穿孔、出血等的發生，使周圍的子宮肌層增厚，原有腫物將更加凸入宮腔。

（3）對於 1～3 型的肌瘤可通過兩步法切除。

先通過外科切除或消融技術將凸入宮腔部分的腫瘤切除，待周圍子宮肌層增厚，瘤核外凸，再將剩餘部分切除。

值得注意的是，使用單級能量設備切開子宮肌層可能會增加液體內滲入血管的風險，若換成雙極電凝或雷射設備可避免這樣的情況發生。

2. 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術

腹腔鏡具有術後再發風險低、傷口復原快、不影響再受孕的優點，即使對於闊韌帶、肌壁間甚至突入子宮腔內的肌瘤，也能像開腹手術一樣恢復子宮肌壁的正常結構。

但腹腔鏡不適用於 >10-12 cm 的肌壁間肌瘤及多發肌瘤（≥ 4）。

對於較大的肌瘤，術中常將腫瘤切成小片狀，再經陰道逐一取出。

但最新的一個研究表明，腫瘤粉碎術後，遺留碎片惡變率為 0.06%，因此術後應進行廣泛大量的腹腔沖洗。

關於術後能否再受孕也是學者們關心的熱點問題。

在一項回顧性研究中，術後患者受孕率為 49%，在 Galliano 的研究中受孕率達 57%，但這些研究均缺乏隨機對照，因此無法證明腹腔鏡術式是否與其他術式術後受孕率有較大的差別。

3. 腹腔鏡子宮切除術

腹腔鏡子宮切除術在近十年已經逐步替代開腹手術，成為粘膜下及肌壁間肌瘤切除的常規術式，尤其適用於絕經前期無生育要求的女性，但對於子宮過大（≥ 13-14w 妊娠）的患者應慎重考慮。

目前尚無研究明確指出，腹腔鏡子宮切術術後併發症的風險升高。

最近，對於較大的肌瘤，一種名叫「Sydney」的術式在已開發國家廣泛流行，但目前仍缺乏大型研究評估其術後併發症的發生風險。

4. 腹腔鏡子宮消融術

腹腔鏡消融術是通過高頻電或其他能源方式破壞瘤體組織及其血供，達到抑制肌瘤生長、縮小肌瘤體積，緩解臨床症狀的目的。

消融術分為冷凝固和熱凝固兩種。

冷凝固是將冷凍探針插入瘤體使肌瘤溫度迅速降至 90℃ 以下。

熱凝固術是通過單極或雙極電針傳遞電流，刺入瘤體進行多點電凝，使瘤體內形成多個凝固性壞死區域達到使瘤體缺血、壞死的目的。

但這些技術目前仍然缺乏規範的評價性研究。

5. 腹腔鏡子宮動脈阻斷術

腹腔鏡子宮動脈阻斷術與子宮動脈栓塞術（UAE）原理類似，方法為在腹腔鏡下分離子宮動脈遠側端，用雙極電凝鉗橫斷凝固，進而達到阻斷子宮與肌瘤血供。

但在肌瘤粉碎術中和血流阻斷方面仍不如 UAE。

手術替代治療

1. 子宮動脈栓塞術

1995 年，子宮動脈栓塞術（UAE）第一次用於希望保留子宮的肌瘤患者。

UAE 術通過經皮消融阻斷肌瘤血供，同時阻斷雌激素進入瘤體的途徑，在局部形成一個類似絕經期的激素內環境，使肌瘤缺血壞死，體積縮小，壓迫症狀得以減輕或消失，但並不影響子宮肌層的血供。

在一項隨機對照試驗中，UAE 術被證明其術後生活質量與手術並無差別，還具有術後恢復快，住院時間短等優點。

儘管 UAE 可以改善患者子宮出血的症狀和縮小肌瘤體積，但約有 50% 以上的患者因肌瘤不完全梗死需再次行 UAE，2 年內約 15%～32% 的患者需更進一步手術。

UAE 術後出現腹痛和感染也是不可忽視的。

還有報導稱，超過 45 歲的患者實施 UAE 術可能會降低其卵巢的儲備功能。

一項比較 UAE 術及子宮肌瘤切除術的隨機對照試驗發現，UAE 術後再孕、分娩成功率均比實施手術患者低，而流產的幾率大大上升。

2. 經陰道子宮動脈栓塞術

與 UAE 不同，該術式僅僅只是在適當位置夾閉子宮動脈 6 小時，干擾子宮血供以達到局部肌瘤組織缺血壞死的目的，但術後約 24% 患者會出現肌瘤體積增大，51% 的患者出現大出血的症狀，因此，作者並不推薦醫師使用該術式。

3. MRI 引導下高頻聚焦超聲治療

MRI 引導下高頻聚焦超聲術（MRgFUS）是在 MRI 引導下，將超聲波聚焦於肌瘤組織，通過其熱效應消融肌瘤，使組織凝固壞死，而不損壞周圍組織，達到治療目的。

但實際上，該術式對於臨界健康組織的損傷還是不可避免的。

有研究指出，MRgFUS 術後併發症發生風險高，約 30% 術後患者 2 年後需進行子宮肌瘤切除術。

Zupi 等在他們的綜述中也指出，MRgFUS 仍有它的局限之處：

（1）僅有少數的肌瘤患者能夠達到入選標準；

（2）MRgFUS 術後的再孕能力有待研究；

（3）對於患者來說，經濟負擔過大。

圖 3 示子宮肌瘤手術與非手術治療 。

左側為手術治療方法，（A）子宮切除術；（B）腹腔鏡子宮肌瘤剔除術；（C）宮腔鏡子宮肌瘤剔除術。

右側為手術替代治療方法，（D）MRI 引導下高頻聚焦超聲術（MRgFUS）；（E）子宮動脈栓塞術（UAE）；（F）經陰道子宮動脈栓塞術

藥物治療

1. 促性腺激素釋放激素激動劑

促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）在臨床廣泛用於雌激素分泌過少，需暫時抑制促性腺激素分泌的疾病，在 80 年代首次用於縮小子宮肌瘤，提高患者的血紅蛋白水平。

值得注意的是，長期使用 GnRHa 會出現皮膚潮紅和骨質疏鬆等副作用，反向添加性激素補充藥物如替勃龍、雷洛昔芬、雌三醇、依普黃酮可有效減輕副作用，添加甲孕酮（MPA）和替勃龍還可以血管舒縮的效應。

在手術前是否應該使用 GnRHa 尚存在爭議。

Gutmann 和 Corson 的回顧性研究中指出，術前使用 GnRHa 可改善患者貧血症狀，縮小肌瘤體積，減小子宮內膜厚度，減少出血和液體吸收。

2. 選擇性孕激素受體調節劑

選擇性孕激素受體調節劑（SPRMs）可能通過與其特異性受體結合而調節局部生長因子及凋亡相關因子，影響子宮肌瘤的發生髮展，可以對有症狀的子宮肌瘤尤為適用。

目前已有四種 SPRMs 進入臨床前第二階段試驗：米非司酮、J867（asoprisnil）、醋酸烏利司他（UPA）、特拉司酮醋酸酯。

在最新的一項大型臨床試驗中，與 GnRHa 相比，UPA 作用持續時間久，對有症狀的子宮肌瘤控制效果好。

在一項長達 12 周的間歇性 UPA 的治療試驗中，Donnez 發現，使用 5 mg 的 UPA 患者在 3 個月後以濃度依賴的方式顯著抑制了子宮出血量及周期，最大子宮肌瘤及子宮的體積縮小。

與此相比，在給藥期間出現的頭痛、乳房痛、潮熱等不良反應都是可以通過治療減輕的。

展望

毋庸置疑，手術治療在某些方面仍有其存在的必要性，但藥物治療在將來會逐步替代手術，在今後的探討中學者更傾向於對子宮肌瘤進行規範化管理。

表 1 根據 FIGO 分型對子宮肌瘤進行規範化管理

綜上所述，藥物替代療法在治療有症狀的子宮肌瘤中發揮了其獨有優勢，開啟了子宮肌瘤治療的新時代。

未來，患者可根據需要選擇適合自己的治療方法。