直接試管還是先做手術？
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子宮內膜異位症是婦科的常見病，在不孕症中的發生率約25%~50%。
內異症合併不孕的主要治療方式為手術治療和助孕，然而選擇哪種治療策略卻存在爭議。
究竟是先行輔助生殖治療還是先行腹腔鏡手術，哪種方式更加經濟有效呢？
直接試管還是先做手術？
在門診，常常會遇到子宮內膜異位症特別是伴有卵巢子宮內膜異位囊腫合併不孕症的患者，先手術還是直接做試管嬰兒，在兩種方式中反覆糾結，難以抉擇，該如何選擇適合自己的治療呢？先讓我們回顧一下目前的一些觀點。
圖1：子宮內膜異位症示意圖。
左：正常子宮內膜；右：子宮內膜異位。
支持手術方觀點：
部分學者支持先行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術。
有一些研究提示內異症患者的卵子質量和子宮內膜都受到影響，不利於胚胎髮育潛能和著床，同輸卵管因素的患者相比，儘管受精率無下降，然而可利用胚胎數顯著下降。
此外，還有一些研究表明內異症術後患者試管嬰兒助孕妊娠成功率增加，支持先行手術處理內異症病變。
選擇手術的考慮包括：手術能夠明確診斷內異症，去除肉眼可見的病變，改善盆腔環境，還可以減少助孕周期中巧克力囊腫導致的麻煩，例如卵巢刺激過程中異位病灶進一步發展，巧克力囊腫破裂或扭轉，取卵困難，卵子受到巧囊液污染，穿刺巧囊操作引起感染和盆腔膿腫，以及異位囊腫惡變等。
支持直接試管嬰兒助孕方觀點：
儘管內異囊腫存在上述潛在風險，然而試管嬰兒助孕術中的併發症畢竟是小機率事件。
目前支持直接試管嬰兒助孕的觀點，主要是基於多篇薈萃分析研究，提示卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術後並未改善試管嬰兒助孕結局，且手術反而可能導致卵巢損傷皮質減少，竇卵泡數減少，考慮到手術對卵巢功能的損傷、手術相關併發症、費用問題，以及延遲懷孕時效等因素，使得手術的必要性受到質疑。
也有一些文獻發現，對輕、中度異位症患者直接採用常規的卵巢刺激，並未降低試管嬰兒的成功率，也沒有刺激異位症的復發和進展。
因此卵巢子宮內膜異位囊腫對試管嬰兒助孕結局的影響，目前研究尚存在爭議，缺乏一致性結論。
根據目前國際和國內的指南與專家共識，我們建議子宮內膜異位症合併不孕的患者總體治療原則如下：
1、首先按照不孕的診療路徑進行全面的不孕症檢查，排除內異症外的其他不孕因素。
子宮內膜異位症約有30%~50%的不孕症發病率，所以在全面檢查之前，切不可將異位症作為唯一的病因。
2、腹腔鏡手術可提高內異症合併不孕患者妊娠率。
在手術中，醫生需要評估患者的內異症類型、分期及生育指數（EFI）評分，術後給予相應的生育指導。
3、對ASF/ASRM I/II期、年輕、EFI評分高者，可考慮術後6個月行生育指導配合自然妊娠，或控制性促排卵宮腔內人工授精提高活產率。
4、推薦合併高危因素（如年齡在35歲以上、不孕年限超過3年，尤其原發性不孕者、或重度內異症、盆腔粘連、病灶切除不徹底者、或輸卵管不通者）、EFI評分低患者積極行輔助生殖技術助孕。
5、如內異症復發或卵巢儲備功能下降者，我們建議首選輔助生殖技術治療。
6、對存在卵巢損傷高危因素的患者，如有明顯疼痛症狀且懷疑深部浸潤病灶者，或者合併輸卵管積水者，或者卵巢囊腫近期迅速增大疑有惡變風險等，需要充分評估手術風險，對患者提供詳盡的方案選擇，並獲得知情同意。
如果有手術適應症，手術中必須謹慎剝離或切除病灶，儘可能減少對卵巢儲備功能的影響。
結語
在制定對內異症合併不孕患者的治療策略時，臨床醫生將會權衡各種治療方案的利弊，評估患者除外內異症的其他不孕因素，為您制定個體化的治療方案。
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