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如何趕走影響懷娃的子宮內膜異位症？

2020-08-24

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作者：16

來源：醫學界婦產科頻道

子宮內膜異位症（簡稱內異症）引起的不孕屬於多因素作用的結果，病因複雜，處理困難，治療前應該全面考慮，選擇適宜的治療手段和合理的步驟。

子宮內膜異位症(endometriosis,EMT)簡稱內異症，是婦科常見疾病，其發病率在一般人群中為1%~7%，且與不孕症密切相關。

在生育年齡的女性中是比較常見的。

其特殊性在於患者就診的主訴通常為疼痛及不孕，EMT患者中不孕症的發病率很高，因此，子宮內膜異位症合併不孕是生殖醫學的醫生經常要面對的一種疾病。

由於子宮內膜異位症發病機理不清，引起的不孕症的發病機理也不清楚，可能涉及盆腔解剖及功能的改變，內分泌因素及不排卵，免疫及分子生物學的因素以及其他多種因素。

因此，內異症引起的不孕屬於多因素作用的結果，病因複雜，處理困難。

子宮內膜異位症的臨床分期

子宮內膜異位症的臨床分期（評分根據腹膜、卵巢病變的大小及深淺，卵巢、輸卵管粘連的範圍及程度，以及直腸子宮陷凹封閉的程度）：I期微小（minimal）1-5分；II期輕度（mild）6-15分；III期中度（moderate）16-40分；IV期重度（severe）≥41分。

子宮內膜異位症的臨床分期存在的缺陷是對患者的妊娠結局、疼痛症狀及復發無很好的預測性。

子宮內膜異位症的治療

內異症不孕的治療在選擇治療方案前需要充分評估，包括男方精液指數，患者年齡、病情及治療過程，卵巢子宮的情況等，制定個體化的治療方案。

內異症不孕的治療原則首先按照不孕的診療路徑進行全面的不孕症檢查，排除其他不孕原因

藥物治療

目前所有能有效治療內異症的藥物都是抑制排卵的避孕類藥物，雖然與患者希望妊娠的願望相背，但部分患者為了後續治療更加有效仍可首先採用藥物治療。

研究顯示，藥物治療可以緩解內異症患者的疼痛問題，但並不能治療不孕，同時由於藥物抑制排卵用，實際降低了治療期間的妊娠機會。

因此，對有生育要求的內異症患者並不推薦單純的藥物治療。

沒有證據證明腹腔鏡術前術後輔以藥物治療可以提高生育力。

芳香化酶抑制劑、選擇性雌激素受體調節劑、孕激素拮抗劑對內異症患者生育能力改善方面還有待進一步研究。

2015年子宮內膜異位症診治指南中提出，預防術後復發原則上用6個月，3個月不能降低復發率；應用更長時間主要針對子宮腺肌症患者，子宮腺肌症是影響術後妊娠的獨立因素，對於瀰漫性子宮腺肌症，應首選藥物治療，以縮小子宮體積後自然妊娠或行輔助生殖技術治療；藥物治療無效，可行子宮楔形切除。

手術治療

腹腔鏡手術可確診內異症並進行分期，術中應該最大限度地清除病灶、分離粘連、重建盆腔解剖關係，有利於自然妊娠並提高生育能力，治療價值是肯定的。

但是，對於內異症不孕的病人通過腹腔鏡手術要做子宮內膜異位症生育力評估。

Adamson等於2010年提出了一個全新的內異症評分系統，對內異症患者生育能力進行全面評估，即子宮內膜異位症生育指數（endometriosis fertility index，EFI）,或結合輸卵管功能的評分系統（least function scoring system,LF）。

通過子宮內膜異位症生育指數評分可以預測腹腔鏡手術以後妊娠的成功率，子宮內膜異位症合併子宮腺肌症的病人不適用於此評分標準。

對有症狀的任何期別的內異症患者，保守手術均可提高生育力。

但是，出於對正常卵巢組織、卵巢儲備功能的保護，對卵巢子宮內膜異位囊腫（又稱卵巢巧克力囊腫）的手術治療需謹慎判斷患者術前的卵巢儲備功能及選擇適宜的手術方式。

手術方式不同，術後妊娠率也有很大的區別：內異症相關不孕患者，術後妊娠率I-II期為80%，III-IV期為56%；60%的妊娠發生在術後5個月；35歲以上的患者妊娠率低於年輕患者。

這提示內異症相關不孕患者術後妊娠率與內異症分期及患者年齡有關；術後妊娠的黃金時間是術後半年內，隨時間延長，可能出現盆腔粘連、內異症復發，妊娠率下降，因此術後應該積極指導患者妊娠。

對於復發性內異症性不孕，研究顯示，再次手術後妊娠率僅為初治的1/2，對於復發性囊腫不建議反覆手術，可採用經超聲波引導下穿刺治療，輔助生殖技術等。

若疼痛症狀嚴重，囊腫逐漸增大，穿刺無效或者無法穿刺，輔助生殖技術治療反覆失敗者，應行手術治療，但手術不能明顯改善生殖問題。

深部子宮內膜異位症（DIE）不孕患者，手術對妊娠無明顯改善。

體外受精

隨著內異症患者的獲卵數、受精率和著床率的明顯下降使其IVF成功率偏低。

所以，內異症合併不孕患者實施體外受精（IVF/ICSI）前先接受GnRHa治療3-6個月或者更長，一般輔助生殖前預處理2-3個月，之後再行IVF/ICSI可顯著提高臨床妊娠率。

總之，內異症不孕的治療原則是，首先按照不孕的診療路徑進行全面的不孕症檢查，排除其他不孕原因，單純藥物治療如GnRHa治療對自然妊娠無效；腹腔鏡是首選的手術治療方法，通過腹腔鏡手術可以明確內異症的類型、分期、EFI評分，通過評估內異症病變的嚴重程度及不孕的預後，根據EFI評分給與患者生育指導。

對於復發性內異症性不孕，不建議反覆手術；深部子宮內膜異位症（DIE）不孕患者，手術對妊娠無明顯改善，疼痛症狀不明顯患者首選IVF-ET，手術作為IVF-ET失敗的二線治療方法。

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2020-08-24

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