醫生日記｜三個子宮內膜異位症合併不孕的小故事

2012年1月8號 周二天氣：陰轉多雲

一大早門診病人很多，忙得心情有些煩躁，突然接到產房護士的電話，說老朋友家的兒媳生了，老太太特別高興地要她轉達感謝，掛電話時我心情瞬間變好了。

坦白說生殖門診看了這麼多年，各種家長里短悲歡離合見得不少，深知生殖醫生責任重大，一次治療可能就關聯著一個家庭的命運。

思緒飄回兩年前，這家的老太太抱孫心切而媳婦婚後一直不孕，各種中藥補藥都用了，為此婆媳鬧得好不愉快。

那天上午門診還沒開始，就見到早已等候在外的這家人，老太太一臉的不滿溢於言表，丈夫低著頭坐在一旁，我拉著媳婦小婷走進診室。

經詢問得知，小婷與丈夫結婚兩年一直未避孕未孕，夫妻生活正常，一年前曾在婆婆的督促下在當地醫院行激素檢查，卵巢功能良好，丈夫精液檢查正常，此後看中醫門診，一直吃中藥和補藥。

半年前單位體檢超聲波發現右卵巢一枚直徑約50px的小囊腫，考慮卵巢巧克力樣囊腫，平時除了有輕微的痛經外無其他不適，但精神壓力越來越大，怕遭嫌棄，說著說著眼淚就下來了。

我安慰了她一陣後聯繫了病房值班醫生將她收入院，複查了超聲波、CA125等，考慮子宮內膜異位症診斷可能性大，隔天安排了腹腔鏡手術剝除囊腫。

術後小婷恢復很快，我告訴她術後一年要積極試孕，放下思想包袱，定時監測體溫，超聲波監測排卵，指導同房，又勸老太太不要給他們壓力。

半年後小婷如期來複診，這次還帶來一個好消息，超聲波醫生說她懷孕了。

分析及處理

本例中的小婷是個典型的輕中度（Ⅰ-Ⅱ期）內異症合併原發不孕的患者，患者年齡輕，基礎條件好，卵巢儲備功能良好，腹腔鏡手術是首選的診斷和治療手段。

小婷經過腹腔鏡手術剝除囊腫，術後放鬆心態，積極自然試孕，醫生給予生育指導，監測排卵，最終助其成功懷孕生子。

心得體會

子宮內膜異位症合併不孕是困擾許多生育年齡婦女的一大難題，目前國際上公認的子宮內膜異位症的診斷及治療金標準仍是腹腔鏡手術，大量循證醫學證據顯示術後有助於改善患者疼痛症狀及治療不孕。

術後一年是自然懷孕的黃金期，對於年輕的（<35< span="">歲）、不孕年限小於3年的、卵巢基礎功能較好的Ⅰ-Ⅱ期患者應抓住時機積極試孕。

經典箴言

子宮內膜異位症會導致不孕，但年輕的朋友們要保持信心積極試孕，尤其需要抓住術後黃金期。

2013.2.21 周四天氣：晴轉多雲

今天是過年後我的第一個門診，病人不是很多，整個診室還沉浸在春節的歡愉氣氛中。

小茹就在這時走了進來，她說孩子滿周歲了特地帶來給我看看，特別感謝我們圓了她做母親的夢。

逗弄著她懷中活潑可愛的孩子，我不由的想起兩年前第一次見到小茹的情景。

那天下午她是最後一個病人，她年輕的臉上充滿抹不去的憂慮，仔細詢問病史後得知：小茹彼時已結婚六年，婚前懷過一次孕，因為計劃生育政策，夫妻倆決定人流掉。

婚後頭兩年一直忙於工作，用保險套避孕，之後的兩年間兩人未避孕同房未孕，一年前小茹因子宮內膜異位症在當地醫院行雙卵巢巧囊剝除術+盆腔粘連松解術+美蘭通液通暢，術後按醫生建議，夫妻兩人積極試孕一年仍未孕。

這次因為再發痛經回來複查，CA125 40.18U/ml，超聲波發現右卵巢再發兩個巧克力囊腫，大的直徑100px，小的50px，診斷內異症復發。

考慮到再次手術對小茹的卵巢功能影響不可忽視，本人又急切的想要孩子，我們商量後決定讓她先行人工授精。

小茹很配合，可是兩個周期下來，仍然未孕，此時她的情緒已經十分低落，連連說想放棄。

看到小茹的痛苦我也十分著急，考慮到她還年輕，激素檢查的結果正常，丈夫也很支持，我鼓勵她嘗試接受試管嬰兒治療。

GnRHa超長方案，接著進入超促排卵期，最終成功獲卵移植，一個月後小茹欣喜的拿到宮內單活胎的超聲波結果。

本例中的小茹，因為忙於工作錯過了自然妊娠的最佳年齡，又因為患子宮內膜異位症，不孕的風險較正常人大為升高，而巧囊的復發則使得再次手術後自然妊娠失敗的風險大大增加。

幸好輔助生殖技術的成熟使小茹有了擁有自己親生孩子的機會。

考慮到小茹才31歲，繼發不孕三年，先試行人工授精。

在人工授精兩周期失敗後，行試管嬰兒的指證已十分充分，於是在GnRHa超長方案降調節後，各項激素水平達標，超促排卵，成功取卵移植，術後一個月超聲波監測顯示宮內單活胎。

再後來就出現了開頭那一幕。

心得體會

治療復發性子宮內膜異位症最好的方法是重視最初的治療，對最初的病灶進行徹底的切除，復發的可能性很小。

對復發性EM的治療有兩種選擇：保守治療及根治性手術。

根治術可以避免復發，當需要保留生育功能時，保守治療是唯一的選擇。

推薦的做法是試管嬰兒技術，可有效避免再次手術對卵巢組織的破壞，糾正內異症對生育的影響，使卵巢反應性好及內膜容受性好。

經典箴言

內異症復發合併不孕患者，再次手術風險高，輔助生殖技術是值得推薦的有效選擇。

2013.4.25 周四天氣：小雨

夜裡的小雨淅淅瀝瀝的下個不停，很早醒來再無法入眠，外面漆黑一片，產科病房走廊里的燈發出溫暖的光。

走出值班室在各病房外巡視，只見6床病人小李的床頭燈還亮著，小李的預產期在一周後，安撫她安心養胎注意休息後我走出病房陷入沉思。

小李的情況有些複雜，她今年29歲，結婚4年一直規律性生活未孕，4年前因發現左卵巢巧囊及粘連在外院行了腹腔鏡下左卵巢巧囊剝除術及盆腔粘連松解術，又因右輸卵管積水嚴重行右卵管切除術，術中美蘭通液顯示左卵管通暢，術後2年未避孕仍未孕。

2年前她在門診找到我，生育的要求十分強烈，查月經第三天的激素項顯示FSH10.1 miu/ml，雙側竇卵泡僅4-5個，考慮卵巢儲備功能低下。

鑒於小李年紀輕輕卵巢儲備功能不足，又合併有中重度子宮內膜異位症性不孕，加上輸卵管性不孕的可能因素，我們決定直接給她行IVF-ET治療。

在GnRHa長方案（達菲林0.94）治療一周期後，小李順利超促排卵、取卵，成功胚胎移植，術後一個月超聲波顯示宮內單活胎，此後一直定期產科保健，情況穩定。

分析及處理

本例中的小李雖然年紀輕，但情況頗為複雜，先是中重度子宮內膜異位症合併不孕，右卵管積水切除，後是卵巢儲備功能不足，自然妊娠的幾率太低，而生育要求迫切，故直接考慮行IVF-ET治療。

心得體會

根據07年子宮內膜異位症協作組的診療指南，Ⅲ-Ⅳ期內異症患者若年齡≧35歲，不孕年限≧3年建議GnRHa降調後行IVF-ET治療，而2012年美國生育協會最新內異症合併不孕治療指南中也指出，Ⅲ-Ⅳ期內異症患者術後若未能自然懷孕，IVF-ET是有效的治療途徑。

此外應注意針對患者情況多方面考慮，制定有效的個體化診療方案。

經典箴言

中重度的內異症朋友們，不要過分依賴自然受孕，儘早的需求輔助生殖技術的幫助將為你們帶來福音。