關於子宮內膜異位症合併不孕的治療的若干建議

子宮內膜異位症，簡稱內異症，在生育年齡的女性中是比較常見的。

其特殊性在於患者就診的主訴通常為疼痛及不孕，有30%-50%的患者以不孕就診，因此，子宮內膜異位症合併不孕是生殖醫學的醫生經常要面對的一種疾病。

子宮內膜異位症合併不孕治療的選擇

1.藥物治療：

目前所有能有效治療內異症的藥物都是抑制排卵的避孕類藥物，雖然與患者希望妊娠的願望相背，但部分患者為了後續治療更加有效仍可首先採用藥物治療。

研究顯示，藥物治療可以緩解內異症患者的疼痛問題，但並不能治療不孕，同時由於藥物抑制排卵用，實際降低了治療期間的妊娠機會。

因此，對有生育要求的內異症患者並不推薦單純的藥物治療。

沒有證據證明腹腔鏡術前術後輔以藥物治療可以提高生育力。

芳香化酶抑制劑、選擇性雌激素受體調節劑、孕激素拮抗劑對內異症患者生育能力改善方面還有待進一步研究。

2.手術治療：

腹腔鏡手術可確診內異症並進行分期，術中應該最大限度地清除病灶、分離粘連、重建盆腔解剖關係，有利於自然妊娠並提高生育能力，治療價值是肯定的。

對有症狀的任何期別的內異症患者，保守手術均可提高生育力。

但是，出於對正常卵巢組織、卵巢儲備功能的保護，對卵巢子宮內膜異位囊腫（又稱卵巢巧克力囊腫）的手術治療需謹慎判斷患者術前的卵巢儲備功能及選擇適宜的手術方式。

對擬行IVF/ICSI助孕治療的卵巢巧克力囊腫患者，目前並沒有證據證明手術可以增加IVF成功率，對於復發卵巢巧克力囊腫患者不推薦二次手術。

但是對於直徑>4cm的卵巢巧克力囊腫建議手術，明確診斷並排除惡性可能。

術中要特別注意保護正常卵巢組織，術後需警惕卵巢儲備功能下降。

在腹腔鏡下卵巢巧克力囊腫剔除術中醫生的經驗非常重要，經驗不足的醫生與有豐富經驗醫生進行的手術相比，術後卵巢竇卵泡數有顯著差異，臨床妊娠率並無顯著差異，但是活產率存在顯著差異。

術後卵巢儲備功能下降與與囊腫的體積相關，囊腫越大術後卵巢儲備功能下降可能性越大，這與較大的卵巢囊腫本身侵潤損傷卵巢功能也有相關性。

因此在有生育要求的患有卵巢巧克力囊腫的患者中應該儘早手術。

研究顯示，腹腔鏡雙側卵巢巧克力囊腫剔除術後卵巢功能衰竭的發生率為2.4%,因此應該慎重考慮手術決策。

手術可能避免惡變、避免囊腫破裂、防止病情發展，或者避免困難取卵及避免取卵中囊腫內容物的污染，而期待治療可以減少對卵巢儲備的損傷、避免手術併發症同時避免增加患者的經濟負擔。

內異症合併不孕的患者還要關注子宮的因素。

40%-60%的內異症合併不孕的患者存在子宮內膜的微小息肉、出血等慢性子宮內膜炎的表現，因此在內異症合併不孕的患者進行腹腔鏡檢查的同時需要進行宮腔鏡檢查，及時治療子宮內膜的病變。

3.宮腔內人工授精（IUI）：

對手術診斷並治療後的I-II期內異症患者，輸卵管通暢，男方精液常規大致正常或輕度少弱精症，可考慮行IUI治療。

如IUI 治療3-6個周期未孕，建議IVF助孕。

4.體外受精-胚胎移植（IVF-ET）：

內異症相關不孕患者的IVF成功率顯著低於輸卵管因素不孕患者，隨著內異症期別的提高，妊娠率下降。

內異症患者的獲卵數、受精率和著床率也明顯下降。

內異症合併不孕患者，IVF/ICSI前接受3-6個月的GnRHa治療可顯著提高臨床妊娠率。

關於內異症合併不孕患者決策制定的10條建議：

1. 先行全面檢查，除外或明確其他不孕原因，充分考慮患者病史、年齡、不孕年限、症狀、卵巢及子宮的檢查結果及男方生育力等綜合決定治療方式；

2. 不推薦單純藥物治療，同時術前、術後輔以藥物治療也要慎重；

3. 對輕中度內異症患者，單純腹腔鏡手術能否提高妊娠率目前尚無定論；

4. 年齡<35< span=「」>歲，不孕年限較短的I-II期內異症患者，可首先考慮監測排卵，指導夫妻性生活時機，期待自然受孕或IUI.如IUI治療3-4周期未孕者，可考慮IVF助孕；

5. 年齡>35歲的I-II期內異症患者，可考慮更積極的手段，予IUI或IVF助孕；

6. 對於復發的卵巢巧克力囊腫除外卵巢惡性或交界性腫瘤後可直接IVF助孕，謹慎二次手術；

7. 對無其它不孕原因的III-IV期內異症患者，可行保守手術治療，術中剔除囊腫，根據卵巢儲備決定手術方式，術後可期待自然妊娠或採取助孕手段；

8. III-IV期內異症合併不孕患者，如同時合併如下情況，則建議直接行IVF-ET助孕：①保守手術後未妊娠或年齡較大者②輸卵管功能受損並伴有男性因素不孕者③其他治療失敗者（包括監測測排卵指導性生活、IUI等）；

9. 對術後擬行IVF治療的III-IV期內異症患者，建議在IVF前予GnRHa預處理，用藥時間依據病變的嚴重程度、卵巢儲備功能進行調整。

10. 對除不孕外無其他症狀的DIE患者，如年齡小於35歲，則建議先行兩個周期的IVF治療；如果未妊娠，可考慮手術治療，如年齡大於35歲、有IVF失敗史的，可首選手術治療，其後再IVF助孕。

DIE患者，常常侵犯輸尿管、腸管等，手術難度大，對患者的損傷也較大。

建議儘早治療，儘早妊娠，減少輸尿管、腸管梗阻發生幾率。

因此，內異症合併不孕的患者制定治療決策時應該全面考慮，選擇適宜的治療手段和合理的步驟，使治療效果最優化。

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