卵巢「巧克力囊腫」合併不孕，手術嗎？

當不孕症檢查發現卵巢子宮內膜異位囊腫，大多婦科醫生最先向患者推薦的治療的方案是卵巢囊腫剝除手術，但是生殖醫生有另外的看法。

一些臨床研究發現，囊腫手術後並沒有增加試管嬰兒的成功率，反而降低了卵巢儲備，增加了助孕的難度，尤其是囊腫復發的二次手術後。

巧囊手術或不手術，這是個問題。

卵巢「巧克力囊腫」合併不孕，手術嗎？

子宮內膜異位症是影響中青年婦女生育和生活質量的常見病，發病率約為10%～15%，其病變廣泛、形態多樣，極具侵襲性與復發性。

臨床病理分型包括：

①腹膜型

②卵巢型（俗稱巧克力囊腫）

③深部浸潤型

④其它部位的子宮內膜異位症。

17%～44%的子宮內膜異位症患者表現為卵巢內異症囊腫。

國際診療共識指出，對首次發現的卵巢異位囊腫直徑≧4cm時，可考慮手術治療，首選腹腔鏡下囊腫剔除術。

但手術後極易復發，復發率為6%～67%。

術後2年復發率為21.5%，術後5年高達40%～50%。

內異症手術相關的風險讓患者常常面臨抉擇的困難：手術對卵巢功能的損傷有多大？由於合併其它不孕因素做試管嬰兒（IVF）助孕時，是否有必要先處理卵巢異位囊腫？手術後增加懷孕的機會有多少？若手術後又復發，是否需要再次手術？對這些問題權衡後，主要的考慮有以下方面：

1.卵巢異位囊腫手術對卵巢儲備有不利影響

研究發現，手術後的卵巢相比正常卵巢，竇卵泡計數、IVF促排卵的優勢卵泡數、和獲卵數均明顯減少。

一項薈萃分析通過總結7個前瞻性研究的結果提示，腹腔鏡下剔除卵巢內異囊腫後，患者的AMH水平在術後3～6個月顯著下降。

儘管囊腫的存在一定程度上可能影響卵巢取卵和試管嬰兒助孕中對促排卵藥物的反應，但手術的不利影響高於囊腫本身，且這種影響在雙側卵巢異位囊腫剔除病例中尤其顯著。

對於單側發病患者，對側正常的卵巢可能部分、甚至全部代償性患側卵巢術後的功能。

然而雙側卵巢囊腫剔除術後的患者，不僅絕經年齡提前，且有出現卵巢功能低下的風險，IVF助孕更易出現卵巢反應不良和妊娠率降低。

對於復發的卵巢異位囊腫，首次手術後的纖維組織增生可能導致粘連更緻密、創面難以識別，若再次手術在前次手術的瘢痕上進行，困難增加，很可能對卵巢組織造成進一步損傷。

巧囊復發表明此類型內異症更富有侵襲性，長期存在於囊腫內的相關的游離鐵、活性氧、蛋白水解酶及炎症因子等，對正常卵巢組織的破壞也可能更大，若再次手術無疑是「雪上加霜」。

2.卵巢異位囊腫的存在並不影響輔助生殖助孕結局

研究表明，卵巢異位囊腫是否合併深部浸潤型子宮內異症，和卵巢儲備能力兩項，是影響ART助孕後妊娠率的獨立因素。

與單純性輸卵管因素不孕的患者相比，卵巢異位囊腫的存在並不影響IVF助孕結局；助孕前接受腹腔鏡下囊腫剝除術也不會改善IVF助孕結局，但是手術會降低卵巢對促排卵的反應。

薈萃分析指出，無論是手術治療( 囊腫剔除或穿刺)、藥物治療、手術或藥物聯合治療，還是保守觀察，均不影響試管嬰兒的臨床妊娠率。

但是對於活產率目前較少有臨床研究報導，且缺少設計嚴密、大規模的前瞻性臨床對照研究。

3.不建議先行囊腫手術的原因還有

本身卵巢儲備下降，或年齡較大者宜儘早助孕；

IVF可同時治療多種合併存在的不孕不育問題；

卵巢手術者的經驗及手術技巧的差異大；

手術後需要較長時間恢復才能妊娠，對迫切想要懷孕的患者心理是不小的負擔；

手術費用、手術本身風險及各種併發症等。

總之，無論選擇先行卵巢囊腫手術還是直接助孕，均需與患者充分溝通，告知各種相關風險。

對於復發卵巢異位囊腫的不孕患者，不建議再次手術，輔助生殖技術助孕是最佳選擇。

對於首次發現的卵巢異位囊腫，手術不是常規要求，需要綜合考慮患者的年齡，卵巢的功能現狀，生育的迫切性，合併的其它不孕因素等，進行個體化治療。

但是當患者症狀嚴重、囊腫體積較大影響取卵、囊腫快速增大可疑惡性，仍建議先行腹腔鏡手術。

2015年我國頒布了子宮內膜異位症合併不孕的新診療指南，對於下述情況，可考慮直接IVF助孕：

年齡大於30歲且不孕年限大於3年且合併輕度男方因素

年齡大於35歲，尤其是原發性不孕者

合併重度男方因素

合併輸卵管不通

卵巢儲備低下

復發性內異症或III-IV期內異症或深部浸潤型內異症（既往手術確診）

本文作者：石玉華、王澤

石玉華：

山東大學附屬生殖醫院

國家輔助生殖與優生工程技術研究中心

生殖內分泌教育部重點實驗室（山東大學）

上海市輔助生殖與優生重點實驗室

最權威的生殖與遺傳診療服務平台，「蒲荷孕育」就在你身邊。

（微信號：puheyunyu）