青春期少女居然是多囊卵巢的高發人群？！

最近 23 歲的天王嫂昆凌，在微博上坦陳受到「多囊」的小困擾，擔心會影響她下一個寶寶的誕生。

我們都知道，在醫學上把高雄、稀發排卵或無排卵、多囊卵巢定義為多囊卵巢綜合徵（polycystic ovarian syndrome，PCOS），簡稱多囊。

多囊卵巢綜合徵是一種常見的婦科內分泌疾病，在前述特點的基礎上，往往還同時存在多毛、痤瘡、肥胖、甚至不孕等問題。

延續 2003 年荷蘭鹿特丹會議診斷標準，目前我國多囊患者發病率約占 5.74%，所以十分值得重視。

世界衛生組織（WHO）將青春期年齡範圍界定為 10～20 歲，根據我國青少年生長發育的實際情況，認為女性從 12～13 歲開始，至 19～20 歲結束，包括小學高年級到初入大學階段。

目前針對青春期多囊卵巢綜合徵國內外尚無公認的統一標準，加之青春期本就有學習壓力，少有就醫，因此在診治方面存在一定難度。

根據 2003 年 荷蘭年鹿特丹國際會議和 2016 年全國衛生產業企業管理協會婦幼健康產業分會和生殖內分泌學組專家共同制定的《青春期多囊卵巢綜合症診治共識》，經典病例往往容易識別，進一步得到相應治療，但對於並不典型的臨床患者，我們仍需甄別和給予切實的診療方案。

我們先看看這位患者，17 歲，高二，163 cm，68 kg，內向靦腆，月經紊亂 4 年後停經半年，近期有多毛及面部少許痤瘡，超聲提示為雙側卵巢多囊樣改變，雙側卵巢的直徑為 5 厘米大小，基礎卵巢功能檢測發現：FSH 2.39 IU/L，LH 5.6 IU/L，E2 27 pg/mL，T 0.92ng/mL，口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）結果提示 4.9-5.2-6.5 mmol/L, 胰島素釋放試驗 18-80-90-25mU/L。

那麼，這例患者是否存在青春期多囊卵巢綜合徵？

如何診斷青春期多囊卵巢綜合徵呢？

我們看到本例患者已經初步出現月經紊亂、停經以及類似高雄狀態（例如出現多毛和痤瘡），需要注意的是，根據 2003 年荷蘭鹿特丹會議和 2016 年國內專家組意見，青春期多囊卵巢綜合徵需要符合以下三個標準包括高雄表現（如多毛症、初潮前後的痤瘡）、初潮前後月經稀發或停經持續至少兩年、超聲下卵巢體積增大（＞10 cm3）。

而且，我們應該留意到該例患者的體重指數，BMI 68/1.632 = 25.59 kg/m2，具備肥胖診斷，同時，雄激素睪酮 T = 0.92 偏高，正常數值在 0.09～1.30 ng/mL，因此，本例患者，除注意排除其他高雄、肥胖等原因以及其他排卵障礙疾病外，目前該例患者已經具備兩個主要臨床表現月經稀發乃至停經和類似高雄狀態。

所以，考慮此例患者還是具有明顯的青春期多囊卵巢綜合徵傾向。

如何鑑別青春期多囊卵巢綜合徵和青春期多卵泡卵巢呢？

青春期處於人體生殖系統發育期，通常從超聲形態學來說，多卵泡卵巢的每個卵巢內的卵泡數量為 6～10 個，直徑 4～10 mm，但注意卵巢基質應該是回聲正常，總體積一般不會異常增大；相對比，青春期多囊卵巢綜合徵，不僅有多個卵泡形成，同時基質回聲明顯增強，卵巢的體積增大明顯，通常會超過 10 cm3，當然，青春期多囊卵巢綜合徵往往臨床上還伴有月經稀發與閉經，內分泌改變與多毛、超重甚至肥胖等問題。

對於本例患者，超聲提示有多囊樣改變，雙側 5 厘米直徑大小的卵巢雖尚未符合，同時也未表明其卵巢基質情況，但因出現多毛、痤瘡以及月經紊亂乃至停經狀態，合併肥胖，雄激素睪酮偏高，因此綜合考慮本例的卵巢仍傾向於青春期多囊卵巢綜合徵卵巢而非青春期多卵泡卵巢。

青春期多囊卵巢綜合徵將如何治療？

1. 改善生活方式：

為青春期患者的一線治療，針對於超重（BMI 23～24.9 kg/m2）和肥胖（BMI25 kg/m2）。

包括在營養醫師的指導下進行飲食控制，適量運動和減重，減重要注意循序漸進。

減重的機理是可以打斷高雄與胰島素抵抗的惡性循環，即雄激素過多導致腹部脂肪沉積，從而加劇胰島抵抗，過多的胰島素分泌進一步增加卵巢雄激素分泌，是形成多囊卵巢綜合徵的病理生理之一。

本例患者由於同時存在肥胖問題，一開始減重就提到日程，已經在營養醫師的指導下進行了飲食、運動和減重的調整，在最初兩個月內積極減重 5 Kg。

2. 社會心理因素的干預

此項值得臨床重視，對於本例患者這類內向靦腆的患者，仍同時要注意心理疏導，多用語言鼓勵。

青春期是個躁動、好奇、求知慾很強的時期，由於認知不慎，容易產生一些學習生活的不良習慣如晚睡、沉迷遊戲、暴飲暴食、以及膨化食品攝入過多，性朦朧和戀愛等又影響其對學習的興趣，而且，往往受到挫折後容易發生一蹶不振、自暴自棄等情緒變化，從而加重病情。

同時，青春期多囊卵巢綜合徵比如本例患者合併多毛、痤瘡、肥胖等有可能進一步加重患者的自卑心理，如不加以及時制止，以後有可能會產生焦慮乃至抑鬱，因此，多囊卵巢綜合徵患者，心理及時疏導在青春期顯得非常必要。

3. 調整月經周期

適用於月經紊亂或者月經疏發、閉經的患者，青春期多囊卵巢以此類型多見，調整月經同時有利於防止內膜病變。

（1）短效口服避孕藥：適用於典型的青春期多囊卵巢綜合徵患者如同時合併高雄、多毛、痤瘡、月經過多或者延長。

常用的藥物炔雌醇環丙孕酮片，從月經第一天，每天一粒，連續 21 天。

（2）雌孕激素序貫療法：如果有 LH/FSH 異常，同時合併 E2 降低，可以採用雌孕激素的序貫療法。

對於部分患者胰島素抵抗嚴重，無法單一孕激素撤退出血的患者，同樣可以採用雌孕激素的序貫療法。

如雌二醇 2 mg/d，口服 21 天～28 天，後 10～14 天添加孕激素。

（3）孕激素周期療法：此方法適用於無合併高雄狀態包括無多毛、無痤瘡等及無胰島素抵抗患者，並推薦口服天然黃體酮類。

可供參考的有地屈孕酮、微粒化黃體酮、醋酸甲羥孕酮、肌注黃體酮，根據年紀、體重而作適量調整。

此例患例是先積極減重，心理支持的同時，先採用短效避孕藥炔雌醇環丙孕酮片兩個周期，繼而使用了一個周期的戊酸雌二醇片加地屈孕酮的序貫治療。

4. 高雄激素血症的治療

包括合併多毛、痤瘡等，一般治療需要 3～6 個月，而多毛治療一般需要 6 個月以上。

（1）短效口服避孕藥：作為高雄激素血症、多毛、痤瘡的首選治療，同時，具備高雄臨床與生化表現的患者，如果青春發育已經進入晚期（如乳房發育 ≥ Tanner IV 級），也可以選用口服避孕藥治療。

在本例患者由於近期出現多毛和少許痤瘡，且雄激素水平高，因此在高雄治療四種方法中我們選取此用法，具體用法如前，同時告知患者父母如果無效有可能還會有進一步用藥。

（2）螺內酯：為一種常用的雄激素受體拮抗劑。

適用於短效避孕藥無效、有禁忌或者不能耐受時。

每日劑量是 50 mg～200 mg，推薦每日劑量為 100 mg，至少使用 6 個月，注意在大量使用時患者會合併有乳房脹痛、月經紊亂、頭痛或多尿症、高鉀血症，因此需要定期複查血鉀。

同時還有氟他胺和非那雄胺，為 5ａ-還原酶競爭抑制劑，因其肝臟毒性，用藥有效性與安全性仍存在質疑尚未能被廣泛使用。

（3）地塞米松：主要治療腎上腺來源高雄激素合併多囊卵巢綜合徵的患者，依據高雄水平，服用每日 0.375～0.75 mg 不等，注意根據雄激素檢測結果而適時減量與停藥。

（4）物理治療：主要結合刮除、蠟除、拔除及脫毛劑，雷射與電凝除毛等方法。

5. 高胰島素血症的關注與治療

儘管本例患者有進行 OGTT 和胰島素釋放試驗的篩查，暫未發現明顯異常情況。

但對於青春期多囊卵巢綜合徵，由於容易存在有肥胖、脂糖代謝紊亂，因此在口服避孕藥前，需要對糖脂代謝進行評估。

發現合併重度肥胖和糖耐量受損的患者，應該及早注意添加二甲雙胍，常規用藥可以 0.5 Bid～tid/天，每三到六個月複查一次，注意噁心嘔吐腹瀉情況而加減。

本例患者如果初步改善生活方式沒有達到預期效果，而繼續存在肥胖狀態，我們也要考慮進行使用二甲雙胍。

就目前本病例處理，我們給出診斷同時，建議她結合營養專科意見進行飲食調整，減重，進行 OGTT 和胰島素釋放試驗的篩查，輔以短效避孕藥治療 2 個月結合序貫治療 1～2 個月，多毛情況已經有初步改善，同時言語支持鼓勵，改善學習方法，逐漸月經轉為正常。

因此，對於青春期多囊卵巢綜合徵，需要結合青春期的特點而進行施治，從飲食體重入手，輔以藥物調控，以期最短限度地減輕臨床症狀，重建學習生活信心。

本文由中山大學附屬第一醫院婦產科王寧寧教授提供，在此表示特別感謝。