如何讓多囊卵巢綜合徵患者的青春期「無憂綻放」？

5月8日是母親節，從今天起我們將邀請復旦大學附屬婦產科醫院的知名專家針對女性從青春期到更年期的常見婦產科疾病分享診療經驗。

首先來看看困擾青春期女性的多囊卵巢綜合徵吧，希望能為您的臨床工作提供一些實用「彈藥」。

作者： D小編

來源： 醫學界婦產科頻道

多囊卵巢綜合徵（PCOS）是女性雄激素過多症及長期排卵功能障礙的生殖內分泌紊亂疾病。

由於患者普遍存在胰島素抵抗，其功能紊亂已遠超出生殖軸，是代謝綜合徵的高發人群。

特徵：關注「同」與「不同」

研究發現大多數育齡期PCOS起於青春期，是青春期PCOS的延續。

1、青春期PCOS與育齡期PCOS的基本特徵一致

● 長期排卵抑制；

● 雄激素過多症；

● 卵巢多囊改變；

● 存在胰島素抵抗。

2、青春期PCOS與正常青春期的區別

青春期PCOS	正常青春期
持續無排卵或稀發排卵	初潮後一段時間內無排卵
高雄激素血症	生理性雄激素增多
病理性胰島素抵抗	生理性胰島素抵抗
多囊卵巢/卵巢體積增大	卵巢多囊樣改變

診斷：多項指標須兼顧

建議對於青春期PCOS，診斷應基於臨床和/或生化高雄激素表現及持續性稀發月經，並除外其他原因導致的疾病。

青春期排卵功能障礙的診斷：青春期PCOS患者的排卵障礙呈持續性，可延續至成年。

目前不同學者對於排卵障礙的持續時間提出不同標準：Caemina等提出初潮2年後，仍未建立規律月經周期應視為病理性排卵障礙。

另有學者認為，初潮後2年仍無規律周期應考慮異常。

現已有的循證醫學證據推薦：1.在初潮後2年未建立規律月經（周期20~45天）應被視為病理性排卵功能障礙（Level B）；2.無論初潮後多長時間，月經稀發（月經超過90天）應考慮排卵功能障礙的診斷（Level B）；3.超過15歲月經未初潮或乳房萌發後2~3年未來潮，應考慮排卵功能障礙的診斷（Level B）。

青春期雄激素過多的診斷：痤瘡在青少年患者中較多見，故不單獨作為高雄激素臨床表現的診斷依據。

多毛在PCOS患者中高達65%~75%，並且在合併腹型肥胖患者中更為突出。

雄激素脫髮暫不能作為青春期高雄激素血症的臨床依據。

血清總睪酮值是目前應用最廣泛的反映體內血清雄激素水平的指標。

目前對高雄激素血症的診斷界定值缺乏統一標準。

Caemina採取萃取法測定總睪酮，>55 ng/dl為高雄激素血症，Gambineri等應用液相色譜-串聯質譜法測定，取42 ng/dl作為高雄的診斷界定值。

青春期卵巢多囊樣形態：2014年美國內分泌學會建議不將卵巢多囊樣改變作為診斷青春期PCOS的依據。

目前青春期卵巢多囊樣改變的診斷仍有較大爭議。

肥胖、胰島素抵抗：目前沒有任何研究文獻將肥胖或胰島素抵抗納入青春或育齡期PCOS的診斷標準（Level B）。

但是胰島素抵抗普遍存在於PCOS患者，並與代謝綜合徵密切相關，所以診斷時應該予以評估，常用的方法有：空腹胰島素水平、胰島素釋放試驗、HOMA-IR值。

治療：對症是關鍵

針對月經失調、肥胖、雄激素過多症、胰島素抵抗等多種臨床問題進行對症治療很重要。

⑴ 控制體重，飲食、生活方式調整

肥胖常使PCOS患者病情加重，使得雄激素過多症及胰島素抵抗向縱深發展。

研究發現體重減輕5%~7%可以使總睪酮水平降低，從而恢復自主性月經及排卵。

⑵ 控制月經周期

PCOS患者長期無排卵或者稀發排卵，子宮內膜在雌激素的長期作用下發生內膜增生，甚至發生子宮內膜癌。

對於無排卵的青春期患者，應定期通過孕激素周期療法來控制月經周期，有利於排卵功能恢復。

口服避孕藥：雌孕激素聯合製劑，療程一般為3-6個月，可重複使用（禁忌證：高血壓，病程超過20年的糖尿病，有神經病變、視網膜病變或腎臟病變、血液高凝高危因素等）。

口服避孕藥是2013年美國內分泌學會指南推薦青少年PCOS治療的首選藥物。

孕激素後半周期療法：可用醋酸甲羥孕酮10 mg/d，8~10 d，或地屈孕酮1 0mg/d，14 d。

⑶ 降雄療法

該療法可以改善高雄體徵，降低循環中雄激素水平，並有利於排卵的恢復。

● 複方口服避孕藥（COC）：首選，根據病情決定療程。

注意事項：應採用低劑量的口服避孕藥（雌激素含量<50 μg的口服避孕藥）；採用口服避孕藥（OC），應注意所含孕激素的雄激素活性，應選用無雄激素活性或具抗雄激素活性的孕激素；需要長期應用（>6個月）者，應該監測空腹胰島素、血糖、血脂；中-重度胰島素抵抗患者應慎用OC，對必須採用OC療法者，應該與胰島素增敏劑聯合使用；有OC禁忌證，如有不明原因的血栓靜脈炎等。

● 其他製劑：螺內酯、氟他胺。

⑷ 胰島素抵抗的治療

胰島素抵抗是PCOS患者各種內分泌代謝紊亂的始動因素和中心環節。

改善胰島素抵抗可以延緩甚至逆轉PCOS代謝紊亂進展為代謝綜合徵。

● 二甲雙胍：臨床研究已表明青春期二甲雙胍的應用可促進患者排卵功能的建立。

● 噻唑烷二酮類藥物：目前臨床使用的主要有吡格列酮等。

在青春期PCOS患者的應用受到限制。

（註：本文整理自復旦大學附屬婦產科醫院林金芳教授在第十屆全國多囊卵巢綜合徵診治進展學習班的學術報告，感謝林教授的精彩分享！）

林金芳教授

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