多囊卵巢綜合徵合併抑鬱症，你怎麼看？

患者26歲，閉經2年。

月經初潮12歲，周期60~90天，量中等，2年前患抑鬱症，口服阿立哌唑至今，服藥後月經一直未來潮。

查體：身高150cm，體重81kg，面部有少量痤瘡，有多毛表現，第二性徵發育良好。

彩超：子宮大小正常，內膜厚0.7cm，雙卵巢略大，內見小卵泡直徑最大0.7cm，性激素：E2 162.6pmol/L，FSH 6.81mIU/ml，LH 10.23 IU/L，T l.86ng/ml，P 0.81ng/ml，PRL 267nmol/L，DHEAS正常，甲功正常。

給予口服黃體酮200mg/d×10d，停藥後1周複診。

同時囑患者改善生活方式，減肥。

思考：患者閉經是藥物還是PCOS所致？還是兩者兼有？因病情需要不能停服抗抑鬱藥，下一步該如何治療？

此患者閉經2年，查E2 162.6pmol/L，FSH 6.81mIU/ml，LH 10.23IU/L，從中可以看出：

①雖然閉經2年，但此化驗單結合各個激素值，可把其看作基礎值。

②此時LH>FSH，睪酮1.86ng/ml，輕度升高，DHEAS正常，甲功正常。

③催乳素正常。

我們首先來了解多囊卵巢綜合徵的相關內容：PCOS是一個排除性診斷，患者閉經，有高雄激素臨床表現及血症，但需要排除其他引起高雄激素的疾病，（如Cushing綜合徵、卵泡膜細胞增生症、先天性腎上腺皮質增生、分泌雄激素的腫瘤等）才能診斷為多囊卵巢綜合徵。

下面我們再來了解高催乳素血症的相關內容。

催乳素由腺垂體的催乳素細胞合成和分泌，垂體的催乳素細胞受催乳素抑制因子（常見的為多巴胺、γ-氨基丁酸）和催乳素釋放因子的調控，一般情況，催乳素抑制因子占主導地位，多巴胺作用於催乳素細胞表面的多巴胺D2受體，抑制催乳素的生成和分泌，所以催乳素一般是不高的。

但是服用治療精神類的藥物，其往往為多巴胺受體阻斷劑，從而使催乳素升高。

升高的催乳素可以直接作用於下丘腦，影響GnRH的釋放，直接作用於卵巢上抑制卵泡的發育，抑制雌激素的分泌。

高催乳素血症對月經的影響由輕到重是：黃體功能不全、稀發排卵、無排卵、低促性腺激素性閉經。

此患者服用抗抑鬱的藥物，其為多巴胺受體阻斷劑，往往可以使催乳素升高，從而引起月經紊亂，但是阿立哌唑是對催乳素影響最小的藥物，使用過程中對月經影響不大，而且此患者催乳素並不高。

患者月經稀發、高雄激素血症及高雄激素臨床表現，甲功正常，DHEAS正常，排除了其他排卵障礙的疾病及高雄激素的疾病，目前診斷為多囊卵巢綜合徵。

此患者BMI 36kg/m2，肥胖，目前治療：

1、減肥，改善生活方式，少吃油膩食物，加強鍛鍊。

2、因為多囊卵巢綜合徵的患者易患代謝性疾病、心血管疾病，故需要做相關檢查，如果有問題要對症治療。

3、如果沒有生育要求，調整月經周期，保護子宮內膜即可。

多囊卵巢綜合徵多為Ⅱ型排卵障礙，沒有排卵就沒有孕激素的產生，子宮內膜長期在單一雌激素的作用下，會導致不規則岀血或子宮內膜病變。

缺什麼，補什麼，缺孕激素補充孕激素即可，多囊卵巢綜合徵的患者一般不缺雌激素，故不需要補充雌激素。

可看作孕激素的藥物有三大類：第一類是口服的孕激素：微粒化黃體酮、地屈孕酮、甲羥孕酮等。

第二類是低劑量複方短效口服避孕藥（即能保護子宮內膜，又能降低高雄激素血症及臨床表現）。

第三類是曼月樂環。

多囊卵巢綜合徵患者可以在每個月的後半周期補充孕激素或者40天不來月經，在排除懷孕後，補充孕激素，只要保證至少2個月，子宮內膜能在孕激素的充分轉化下，就可以預防子宮內膜病變的發生（放寬到40天的另一目的是病人通過減肥，改善生活方式，月經可能會自行恢復，如已有規則的月經，就不需要補充孕激素了）。

PCOS的患者也可以使用低劑量複方短效口服避孕藥，對有高雄激素的患者既可降低雄激素，又可保護子宮內膜，使用3~6個月可試停藥觀察，因為PCOS是終身疾病，除不了根的，所以如果月經仍然紊亂，則需要再次使用避孕藥或孕激素治療。

我們幫PCOS患者表面上是調整月經周期，但更深層的意義是保護子宮內膜，防止內膜病變的發生。

如果患者有高雄激素，使用COC還可以降低雄激素。

大家都知道子宮內膜癌的三大高危因素：肥胖、高血壓、糖尿病，另外目前已證實高胰島素血症是子宮內膜癌的獨立高危因素，而多囊卵巢綜合徵的患者往往伴有這些高危因素，所以PCOS患者患子宮內膜癌的風險為正常人的2.7倍。

此患者肥胖，雖然有高雄激素臨床表現，但使用複方短效避孕藥時，有血栓的風險，而且可以加重代謝性疾病，故調整月經周期時，可先使用口服孕激素，如果患者有性生活，暫無生育要求，也可宮內放置曼月樂，待患者體重降低後，再考慮使用COC。