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高齡IVF婦女的卵巢反應評估

2020-11-26

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高齡不孕婦女隨著二孩政策的開放，逐漸成為輔助生殖技術的主要人群。

對卵巢功能和儲備的評估、對促排卵的卵巢反應預測，成為臨床研究的熱點目標。

除了經典的指標，年齡、竇卵泡計數、基礎FSH、AMH值之外，2011年歐洲提出了「卵泡輸出率（FORT）」的新型評估公式，臨床研究證實，在試管嬰兒促排卵中，這個評估系統可以較好地預測卵巢反應和臨床結局。

高齡IVF婦女的卵巢反應評估

隨著二孩政策的開放，有生育需求的高齡女性不斷增多，據統計60％符合二孩生育政策的女性在35歲以上。

美國疾病控制與預防中心2009-2013年的輔助生殖技術數據也顯示，在各年統計中，年齡＞35歲患者所占比例均多於＜35歲的患者，且近年來年齡＞35歲患者所占比例呈上升趨勢。

如何定義「高齡」生育？

通常高齡生育女性是指年齡≥35歲的婦女，也有不少臨床研究，將≥38歲的婦女劃為高齡女性，目前臨床普遍接受35歲以上生育為高齡這一概念。

高齡女性輔助生殖技術（ART）治療結局不佳，因此縮短「達到妊娠時間（TTP）」尤為重要。

年齡超過35歲且連續6個月或更短時間嘗試妊娠失敗者，建議進行積極評估和治療；特別是年齡超過40歲的患者，在有生育需求時應立即進行積極生育力評估和治療。

高齡患者的卵巢儲備評估

高齡患者進行生育力評估最重要的內容，是進行卵巢儲備評估。

常用卵巢儲備功能評估指標，包括：

1.年齡；

2.生化指標：

基礎FSH水平、FSH/LH、E2水平、抑制素B、抗苗勒管激素（AMH）；

3影像學指標：

竇卵泡數目（AFC）、卵巢體積。

卵泡輸出率（FORT）的臨床價值

其定義是在2011年第27屆歐洲生殖與胚胎學年會中提出，即HCG注射日16~22mm大小成熟卵泡計數與基礎竇卵泡（直徑3~8mm）計數的比值。

一項前瞻性研究，納入322例25～43歲已完成IVF-ET周期中控制性超排卵的患者。

驗證是否竇卵泡對FSH的反應性可以通過卵泡輸出率（FORT）進行反映，並與生育能力相關聯。

結果顯示，隨著FORT的增高，獲卵數和胚胎數逐步增加，臨床妊娠率、持續妊娠率和胚胎種植率逐步增高。

妊娠組患者的FORT為54.4%，顯著高於未妊娠組患者的FORT 47.2% （P<0.001）。

另一項研究以IVF/ICSI治療的1643個周期作為研究對象，患者年齡23～44歲，其中包括非多囊卵巢綜合徵（PCOS）患者1503例。

研究體外受精(IVF)/胞漿內單精子注射（ICSI）周期中，卵泡輸出率在評估患者卵巢反應性及預測妊娠結局的價值。

結果顯示：對於非PCOS患者，隨著FORT的增高，優質胚胎率顯著增高，高FORT組可以獲得較好的妊娠結局。

與獲卵數相比，FORT更好地反映了竇卵泡在FSH作用下的產出量，為卵巢「低反應」的定義提供了新的研究視角。

FORT為重新認識「卵巢反應不良」的定義也帶來了新的思路。

一項回顧隊列研究納入2004年~2011年美國181,536個新鮮移植試管嬰兒周期。

70%的周期被診斷為卵巢低儲備，並沒有發生低反應（博洛尼亞低反應標準）。

如果患者在進周期前被診斷為卵巢低儲備（博洛尼亞低反應標準），發生低反應的幾率僅有30.8%。

因此，FORT是一個獨立的、並且是目前唯一的測量竇卵泡對FSH反應性的臨床指標，與卵泡總健康水平相關，是預測卵巢反應的新的客觀標準。

FORT是評價卵巢潛能異質性的更好、更客觀的指標，為IVF患者制定個體化、有效、溫和、安全的促排卵方案提供更好依據，從而獲得更多的獲卵數及更高的妊娠率。

FORT不受一些常規的卵巢儲備評價指標影響，可作為對FSH反應性及生殖能力、預測IVF結局的一個指標。

本文作者：李蓉

醫學博士碩士生導師

主任醫師，教授

北京大學第三醫院生殖中心

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