子宮內膜異位症——痛經的一種常見病因

子宮內膜異位症是什麼

子宮內膜異位症（英文名字：endometriosis）是年輕女性常見的一種疾病，要說這個病名可能很多人不清楚，但是要說起痛經來，估計很多人就會有了，子宮內膜異位症是很多子宮內膜異位症背後的病因。

子宮內膜異位症經常被描述為「盆腔的沙塵暴」，因為它涉及的病變範圍較廣，通常會累及到腹膜（肚子內覆蓋器官表面的一層膜）、卵巢、陰道直腸膈等位置，簡單理解子宮內膜異位症可以說本來是在子宮裡面每月發生的內膜剝脫、出血的內膜，跑出了子宮，在別的位置上長出來了，每月月經的時候，它也跟著出血，因此產生了種種病灶的結果。

子宮內膜異位症這個疾病往往比較頑固，一旦發病，往往伴隨著女性生育期數十年時間，因為比較頑固，也經常容易復發，所以也被稱之為一種良性的癌。

迄今有關其治療仍然是一個世界性的難題。

有什麼症狀

痛經是子宮內膜異位症最為常見的症狀，當然痛經未必一定是由子宮內膜異位症導致的，畸形、炎症也可能是導致痛經的病因，但是可以說有80%以上的痛經是由子宮內膜異位症所導致的。

卵巢上發生子宮內膜異位症往往在早期是有一些在卵巢表面的病灶，隨著病情的進展，往往反覆出血，在卵巢裡面形成了一個包裹性的積血，每月一次出血，裡面的血就會越來越粘稠，象巧克力一樣，這個時候又稱之為巧克力囊腫，俗稱「巧囊」。

巧囊一旦有一天在月經期的時候破了，就會導致急性的腹痛，所以經期劇烈腹痛要懷疑子宮內膜異位破裂出血的可能。

性交痛也是子宮內膜異位症常見的一個症狀，通常是因為子宮內膜異位侵犯到了固定子宮的韌帶或者陰道和直腸之間的膈，導致性交痛，有些患者對醫生手指檢查比較害怕，因為一旦醫生手指一碰到這些結節，往往導致疼痛。

子宮內膜異位症的患者往往懷孕比較困難，有一半左右的子宮內膜異位症有不孕的情況，不少不孕的患者在進行腹腔鏡檢查的時候也會有盆腔內病灶的發現。

病因是什麼

類似於很多疾病一樣，子宮內膜異位症是一種基因+環境影響的結果，患子宮內膜異位症的患者往往是有其遺傳的易感性，加上一些外界因素，譬如流產、經期受寒、手術，繼而出現子宮內膜異位症的發生，但是究竟如何啟動、如何發生，仍然是一個謎。

如何診斷

子宮內膜異位症診斷的金標準是腹腔鏡手術，也就是說腹腔鏡下看到了有一些腹膜上存在的藍色、褐色或者白色結節就可以診斷子宮內膜異位症了。

但是，大部分的病人是不需要通過一個手術的辦法的，手術畢竟是一個有創傷的操作。

在臨床上，醫生通常是要根據患者有痛經的病史，查體要是手指觸摸到一些觸痛的結節，超聲上若是發現有卵巢上特徵性的包塊存在，化驗上若是有CA125的升高，往往就可以經驗性地診斷子宮內膜異位症。

巧囊的存在也往往是有特徵性。

CA125升高說明惡變了嗎

CA125是一個經常在婦科疾病中醫生要給患者開的一個檢查，CA是cancer antigen的縮寫，翻譯為癌抗原，很多人一檢查發現CA125升高就開始緊張，其實雖然它的名字是癌抗原，但是其實並非癌症特有的指標，子宮內膜異位症的患者就經常會有CA125的升高，其升高的程度也往往和病情相關，所以可以用CA125用於子宮內膜異位症病情的監測。

如何進行治療

子宮內膜異位症是一種難治的疾病，如同前面所講，它之所以被形容為「良性的癌」就是因為它比較難以控制。

要說治療，懷孕是子宮內膜異位症最好的一種治療方式，懷孕10個月，體內孕激素的水平會大幅度提高，因此就相當於吃了10個月的藥，因此子宮內膜異位症若是有生育要求，若沒有大的巧囊存在，我通常的建議就是先嘗試懷孕去。

不少痛經的患者，懷孕以後往往會有痛經的緩解，也就是這個道理。

若是有巧囊存在，比較小的時候，可以觀察或者藥物治療，但是若是巧囊比較大，超過4cm，醫生通常就會建議腹腔鏡手術處理囊腫先，手術的目的一是明確診斷，二是手術過程中把病灶儘可能清除乾淨，減少經期破裂、進一步發展的風險。

在手術以後往往是可以獲得疾病的緩解，懷孕的成功率也往往會增加，手術以後的半年內往往是懷孕的黃金時間，因此若是合併不孕，術後往往建議嘗試懷孕。

若是經過半年左右的嘗試仍然不孕，下一步需要考慮進行人工輔助生育的方式，人工授精或者試管嬰兒是有助於提高妊娠率。

藥物治療有很多種類型的藥物可以選擇，口服避孕藥也是可以治療子宮內膜異位症，很多有痛經的女性，服用口服避孕藥以後，往往痛經程度會降低，就是治療的一個道理，口服避孕藥裡面含有的孕激素成分相對比較多，對緩解病情是有幫助。

假絕經或者假孕療法就是模擬懷孕或者絕經的環境用藥物，孕三烯酮經常被用於子宮內膜異位症的治療中，在手術以後，也往往需要用這些藥物來進行治療，通常服藥的周期需要3~6個月，因為有可能會產生男性化、肥胖、毛髮等副作用，通常不用於未診斷明確的子宮內膜異位症的治療。

GnRH-a是一類藥物，包括了諾雷德、達菲林、抑那通等藥物，需要打針進行，它們抑制了卵巢的雌激素的分泌，在體內模擬出絕經的環境，對於子宮內膜異位症的治療也有幫助，用藥需要在月經第一天來就注射，用藥以後就不會來月經，暫時會抑制子宮內膜異位症病情，術後若是有生育要求，也可以用於未切除病灶的抑制，但是並不能抑制復發，GnRH-a藥物比較昂貴，每針2000元左右，一般用藥3-6個月。

曼月樂環是一種帶有激素的避孕藥，放置在宮腔後可以緩慢地釋放孕激素達5年左右，因此它也是一種比較好的治療，避免了每天吃藥的麻煩，每天持續的藥物釋放有助於抑制病灶的復發，適合於沒有生育要求的病人。

復發了怎麼辦

子宮內膜異位症是一個非常容易復發的疾病，據統計，手術以後復發的幾率在70%左右，反覆手術，對子宮內膜異位症處理不是一個明智之舉，因為在手術過程中需要使用的一些止血操作，對卵巢功能都多多少少會有破壞，對於有生育要求的患者尤其是如此，因此一般情況下，子宮內膜異位症復發以後，若是症狀不重，可以選擇上述的藥物治療，若是有囊腫復發，也可以考慮進行超聲引導下囊腫穿刺+硬化劑治療，若是不能排除惡性的情況下，要考慮手術治療。

當然，若是接近絕經期沒有生育要求，對於反覆復發的子宮內膜異位症，也可以進行更為激進的手術處理，譬如進行卵巢切除或者子宮+卵巢切除，降低復發的風險。

子宮內膜異位症手術以後，經常也會見到有一些病人術後局部出現假囊的情況，這是由於粘連導致的囊腫，若是可以明確不是復發，是假囊導致的問題，沒有症狀情況下不必進行手術處理，定期觀察即可。

有惡變的風險嗎

區別於別的囊腫，子宮內膜異位症囊腫有0.5%的惡變幾率，卵巢透明細胞癌的發生就是和子宮內膜異位症囊腫有關，因此對於長期存在的巧囊，不宜拖著不手術，也應該考慮進行手術治療獲得病理明確診斷。

特殊部位的子宮內膜異位症

腹壁子宮內膜異位症通常是和剖宮產手術有關，因為剖宮產手術過程中，宮腔內的血液殘留了部分在剖宮產的手術切口中，每月跟隨月經周期性的出血，有些患者就出現傷口周期性的疼痛和可以觸及的疼痛結節。

這樣的剖宮產傷口子宮內膜異位症應進行手術切除，最近我們也有嘗試在用聚焦超聲進行治療。

會陰側切傷口同樣也可以見到有切口子宮內膜異位症的情況發生，也是和異位的子宮內膜在傷口部位的種植有關，治療也是以手術切除為宜。

其它罕見的部位子宮內膜異位症還有發生在膀胱、肺、鼻等部位的報導，也是表現為周期性出血。

子宮肌腺症和子宮內膜異位症有關嗎

子宮肌腺症和子宮內膜異位症是兩個姐妹病，當異位的子宮內膜異位症發生在子宮肌層的部位的時候，周期性的出血也會在局部形成病灶，通常會導致嚴重的痛經，病灶有的時候象一個子宮肌瘤一樣包裹，有的時候比較分散，子宮肌腺症會造成子宮體積增大，因為子宮內病灶的存在，也容易造成不孕。

子宮肌腺症的治療也往往比較棘手，任何保留子宮的治療，局部切除病灶或者破壞病灶往往會不徹底，容易復發。

若是沒有生育要求，因為子宮肌腺症造成的嚴重痛經的情況，最徹底的方法是選擇子宮切除，若是要求保留子宮，在腹腔鏡手術下切除局部病灶或者用聚焦超聲破壞病灶是一個辦法。

放置曼月樂環，局部釋放孕激素，也會對肌腺症痛經的緩解會有幫助。

子宮肌腺症合併不孕往往比較困難，需要婦科和生殖科醫生共同的努力來綜合治療。

本文插圖：@陳基施展

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龔曉明醫師，醫學博士

原北京協和醫院婦產科、上海市第一婦嬰保健院醫生

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2016年3月3日 CA 北京→重慶

2016年3月4日CA1434 重慶→廣州