朱穎軍教授專訪：子宮內膜異位症的診治及長期管理

【 編者按】子宮內膜異位症是女性生殖健康的一大殺手，嚴重影響婦女的生殖健康和生活質量。

子宮內膜異位症常見於生育年齡婦女，發病年齡多在24～45歲，典型症狀為慢性盆腔痛、不孕、盆腔包塊。

中國婦產科在線在2017北京婦科微創高峰論壇上採訪到天津市中心婦產科醫院普婦科科主任朱穎軍教授，對「精準醫學」時代下子宮內膜異位症的診治理念、腹腔鏡治療子宮內膜異位症的技巧和注意事項、生育力保護、子宮內膜異位症的長期管理等相關問題做了詳細的講解。

【專家簡介】朱穎軍，女，醫學博士，主任醫師，天津市中心婦產科醫院普婦科科主任、天津醫科大學碩士生導師，《國際婦產科雜誌》編委。

天津醫學會婦科內鏡分會主任委員，京津冀婦科內鏡協同發展促進會天津主任委員，中國醫師協會內鏡醫師分會婦科內鏡專業委員會委員，中國醫藥教育協會婦科專業委員會常委，中國優生科學協會婦兒臨床分會委員，中國婦幼保健協會婦幼微創專業委員會常委，天津市康復醫學會盆底專業委員副主任委員等多個學術任職。

在國內外學術期刊發表論文50餘篇，完成天津市科委課題及衛生局課題多項，其中2項獲天津市科技進步三等獎。

1、中國婦產科在線：朱教授您好，感謝您接受我們的採訪。

近年來，大家對精準醫學的研究不斷深入，很多疾病的診治都發生了改變，您能為我們談下精準醫學對當前子宮內膜異位症的診治有無影響？與較前相比，其診治理念有怎樣的變化？

朱教授：子宮內膜異位症是生育年齡婦女常見病，發病率約占育齡女性的15%，其發病機制目前尚不明確，著名的有Sampson學說，郎景和院士提出的在位子宮內膜決定論學說等。

子宮內膜異位症的治療首選手術，隨著腹腔鏡手術的開展，微創診治技術日益嫻熟，為眾多內異症患者帶來福音。

對於初治的患者首選腹腔鏡手術，提高患者生活質量，解決生育要求，是婦產科醫生努力的目標。

術後的長期的藥物治療及管理尤為重要，同時應對患者進行生活、心理指導。

內異症術後給予可GnRH-a治療，對於有生育要求的患者，應儘早完成生育，包括自然受孕或到生殖中心進行輔助生殖助孕；對於無妊娠要求的患者，可選擇予曼月樂環、口服避孕藥或地諾孕素治療等。

精準醫學是新型醫學概念與醫療模式，通過基因組、蛋白質組學等前沿技術，對大樣本人群及特定疾病進行分析與鑑定，精確尋找到疾病的原因及治療靶點，實現疾病和特定患者的個體化精準治療。

其在腫瘤診療方面已取得了顯著的成績，我們將子宮內膜異位症稱為「良性癌」，就是因其行為方式與腫瘤類似，具有轉移和復發的特點，針對血管生成治療子宮內膜異位症是目前研究的熱點，不過對於子宮內膜異位症的臨床治療仍然任重而道遠。

2、中國婦產科在線：您在婦科宮腹腔鏡診治方面經驗豐富，請您談下腹腔鏡子宮內膜異位症手術的技巧和注意事項？

—朱教授：子宮內膜異位症的治療需個體化、長期管理。

目前腹腔鏡手術是子宮內膜異位症治療的首選，手術效果與術者的手術技巧和理念，以及患者的病情密不可分。

術者的手術技巧、團隊、整體醫院的診治水平，是實現初治最根本的保證。

對於子宮內膜異位症的腔腹鏡手術治療，我們更加注重保護生育力，改善生育，提高生活質量，手術強調恢復解剖，儘可能松解粘連，徹底去除可見病灶，術後給予防粘連治療。

對於年輕患者應儘可能保護卵巢功能，術後予以GnRHa類藥物治療，並強調術後整體管理及綜合治療，預防復發。

如卵巢巧囊的腹腔鏡手術剝離，如解剖層次正確，則創面出血較少，減少電凝止血，減少能量器械的熱損傷，另外熟練的卵巢縫合技術，也可以避免電凝對卵巢的熱損傷。

對於有生育要求的卵巢巧囊患者，術前應評估卵巢儲備功能，如儲備功能良好，可先行手術治療，如卵巢儲備功能不良，應IVF中心諮詢後決定治療方案。

3 、中國婦產科在線：近年來，婦科腫瘤疾病的治療提倡生育力保護，然而，在巧克力囊腫的手術治療過程中，進行手術時，雙極、單極、縫合時都會對卵巢造成不同方面的影響，您對內異症患者在腹腔鏡手術時的生育力方面有何建議？

朱教授：育齡婦女的內異症發生率約15%，不孕症婦女中高達40%～50%，對於有生育要求、有手術指證的巧克力囊腫患者，無論單側還是雙側（雙側問題更加嚴重），均需進行術前卵巢儲備功能和生育力的評估，若檢測結果不樂觀，建議先取卵進行卵子冷凍或胚胎冷凍，再實施腹腔鏡卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術。

若卵巢巧克力囊腫較小的不孕患者，可先行IVF助孕，妊娠分娩後，再採取相應的治療措施。

生殖中心的參與，也使患者的生育力得到更充分評估和保護。

腹腔鏡卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術中應按解剖層次進行剝除，剝除層次好出血就相對少，縫合、電凝時損傷的幾率也小。

剝除時儘量輕柔，尤其在卵巢門附近，剝除時避免粗暴動作，儘量減少卵巢組織的撕扯、撕破。

不盲目裁減，保留卵巢固有的正常組織。

不主張單極電凝。

卵巢創面使用生理鹽水沖洗，點狀精準的雙極電凝也是不錯的辦法，對卵巢的破壞並不大。

對於大卵巢囊腫剝除後的卵巢皮質選擇縫合較佳，使用可吸收的細線，重塑卵巢，若使用的縫線較粗，可出現炎性排異反應，對卵巢功能造成損傷。

縫合時注意不留有死腔，若有殘腔，將易形成血腫，從而繼發感染。

此外，術者要勤加練習縫合技術，做到操作嫻熟，縫合方式與開腹一致。

總之，對於大囊腫、出血較多、接近卵巢門，應以縫合為主。

而小囊腫、出血不多，則以精準點狀止血，雙極電凝點狀止血效果亦佳。

4、中國婦產科在線：剛剛您談到子宮內膜異位症的長期管理問題，請您談下子宮內膜異位症長期管理的必要性？以及您在這方面的管理經驗？

朱教授：子宮內膜異位症的術後復發率較高，達30%-35%。

發病年齡越早，絕經的時間越晚，復發的機率會更高，且一旦復發，再次手術的難度、患者的痛苦及心理承受力也隨之增加。

子宮內膜異位症發病機制不明，較難預防，需進行長期的管理與指導，預防復發尤為重要。

目前指南推薦，有生育要求的患者，術後可儘早受孕，甚至不需用其他干預措施直接自然妊娠。

術後GnRH治療停止後卵巢功能即可恢復，可以準備受孕。

對於重症患者，術後應與生殖中心醫生一起制定GnRH方案，或轉至生殖中心進行IVF。

對於暫時無生育要求的患者，建議口服短效避孕藥或應用地諾孕素避孕或宮內放置曼月樂，預防復發。

隨著二胎政策放開，我們建議子宮內膜異位症患者應儘早結婚、早生育。

對於無生育要求的子宮內膜異位症患者，完成標準GnRH治療後，一般建議術後選擇口服避孕藥、宮內放置曼月樂或地諾孕素預防復發。

臨床研究已經證實長期的激素類藥物干預，有益於預防子宮內膜異位症復發。

雖然醫生的建議可使患者獲益，但最終選擇權仍在於患者本人。