少年，你的生育能力還好嗎

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如果有一天，男性同胞們發現自己的睪丸有隱隱的墜脹感，隨站立而加重、平躺休息後緩解，那麼要小心精索靜脈曲張的可能了。

精索靜脈曲張在 10 歲以前的男童中相對少見，而在青春期時患病率可上升至 8%~16%。

15~19 歲的青少年中，精索靜脈曲張患病率約為 15%，這個比例已經和整個成年男性群體的患病比例相當。

來自賓夕法尼亞大學佩雷爾曼醫學院的 Kolon 教授通過收集來自 Embase、PubMed 和谷歌學術中的相關文獻進行分析，就青少年精索靜脈曲張的診斷與治療進行了系統的闡述。

早期診斷

目前常用的評價生育功能的指標有：精索靜脈曲張評分、睪丸體積測量、精索靜脈彩超、激素水平測定以及精液分析。

對於成年人，激素水平測定、精液分析結果異常提示睪丸已發生較嚴重的病變，對尚在發育階段的青少年一般不作為早期診斷選擇。

精索靜脈曲張評分分為三級：1 級為增加腹壓可以觸及曲張靜脈，2 級為站立時可以觸及曲張靜脈，3 級為站立時可見曲張靜脈。

但有研究表明其與睪丸發育異常之間並不存在明顯相關性，不作為手術修復的指標。

睪丸體積測量被許多醫生視為評估精子發生能力的指標。

一些病人在接受精索靜脈曲張修復術後，睪丸萎縮得到一定程度的恢復，提示了精索靜脈曲張和睪丸體積異常間存在聯繫。

通常認為左右睪丸體積相差 10% 以上（也有人認為是 20% 以上）或者 2~3 ml 以上者為有臨床意義。

Paltiel 等發現超聲測量較睪丸測量儀更加精準，且較精確的算法為體積 = 長徑×短徑×深徑×0.71（Lambert 公式）。

但是超聲睪丸測量時存在一定的主觀誤差。

泌尿外科醫生可以綜合考慮採取何種測量方法用於測量，但是需要注意，任何一次單一測定的數據都不應作為評判手術治療的參考。

極為重要的一點是，對於青少年來說，在整個青春期多時間點連續測量睪丸體積可以獲得極有臨床指導意義的數據。

手術指征

對青少年精索靜脈曲張病人的處理一直存有爭議。

雖然提前行精索靜脈曲張修復手術可以預防不育的發生，但多數病人並不會因為精索靜脈曲張而不育。

若對此類病人均行手術修復治療，則會納入大量非必須手術病人，造成醫療資源的浪費。

只有提出了行之有效的納入標準，精索靜脈曲張修復術才可能在臨床中被正確實踐。

許多的研究從不同的角度對於納入標準的選擇進行了討論。

部分外科醫生認為兩側睪丸體積相差 10%（或 20%） 以上需要手術治療，但有研究表明：存在此類差異的病人近 80% 在日後可自然消除而無需手術治療。

Poon 等認為睪丸體積變化情況可以作為指標之一，但隨後又有研究認為僅在睪丸體積異常縮小且不斷加重時需行手術治療。

睪丸體積縮小和精液分析結果異常間存在相關性，Paduch 等發現精索靜脈曲張評分在 2~3 分時，病人精液質量較差，靜脈反流量和睪丸萎縮程度更高。

需要注意的是，青少年的精液分析標準分級與 WHO 的成人標準有所區別。

在做精液分析前，測量睪丸體積異常且睪丸總體積過小的病人有著更高的異常風險。

雖然有研究提出在部分病人中會出現內分泌的紊亂，但是尚未達成共識，包括黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、睪酮、抑制素 B 和 抗苗勒氏管激素（AMH）在內的檢查僅對於成人疾病評估有意義。

美國泌尿外科協會男性不育最佳決策委員會和美國生殖醫學學會實踐委員會給出四項納入標準，但是均為成人適用。

青少年精索靜脈曲張修復術應當僅在存在客觀的睪丸體積減小時考慮。

歐洲泌尿外科協會近期對於精索靜脈曲張給出了幾條參考意見，其對象包含了青少年群體：

1. 臨床檢查證實存在睪丸發育異常的精索靜脈曲張病人方採用治療；2. 沒有證據表明精液分析正常的不育病人或無臨床症狀的精索靜脈曲張病人在接受精索靜脈曲治療後獲益；3. 僅對於有臨床症狀的精索靜脈曲張、精子減少症、不育超過兩年的病人或者其他原因無法解釋的不育病人，方才考慮精索靜脈曲張修復術。

常用術式及併發症

精索靜脈曲張切除術的手術方式有很多，包括經腹路徑、腹膜後路徑、腹股溝區顯微路徑及腹腔鏡路徑的動靜脈結紮切除及限流手術。

動靜脈栓塞術及硬化療法不屬於手術治療手段。

是否選擇外科治療的關鍵，在於其能否逆轉青少年精索靜脈曲張病人出現的睪丸萎縮以及精液成份的異常。

多項研究均得出結論，通過手術治療可以在不同程度上改善病人精液分析結果，逐步恢復睪丸體積，使病人在生育能力方面獲益。

如此，符合前述指南條件的病人，有足夠的證據支持病人行手術治療。

精索靜脈曲張切除術的併發症主要包括鞘膜積液、治療失敗或病情復發以及睪丸萎縮。

鞘膜積液最常發生於非顯微手術的病人，原因多為術中不慎結紮相關淋巴管。

外科顯微鏡能夠使外科大夫清晰地分離腹股溝淋巴管及動靜脈，極大的避免了誤扎。

治療失敗或病情復發主要和術者的手術操作水平及外科顯微鏡的使用情況相關，推薦手術操作者自腹股溝管下方進行組織分離，此處可以提供良好的操作視野和靜脈結紮路徑。

睪丸動脈損傷或結紮可以造成睪丸萎縮和生精上皮損傷，外科顯微鏡、腹腔鏡放大成像技術以及術中都卜勒測定可以避免動脈的損傷。

若睪丸動脈不慎結紮，此時睪丸的血供多由輸精管動脈提供，需告知病人未來欲行輸精管切除術時有造成睪丸萎縮的風險。

無論對於成人還是青少年，腹股溝下顯微精索靜脈曲張切除術的術後併發症發生率最低。

相較於開放性手術和腹腔鏡手術，顯微外科修復的優勢更加明顯，能夠在提升精液質量的同時，降低鞘膜積液發生率和精索靜脈曲張復發率。

其他治療

儘管大多數醫生均推薦外科手術治療方案，經皮精索靜脈栓塞術仍舊是一項耐受性良好且性價比高的治療手段。

研究表明其治療手段可以提高精子濃度、活性和改善精子形態，但沒有改變病人的內分泌狀況。

鞘膜積液等併發症發生率較高，且存在放射性損傷風險。

預後

治療精索靜脈曲張的目的是獲得生育上的成功。

而青少年期間的治療，最終的生育率還是到等到他們成年才能獲得。

多項研究證明，通過顯微外科行精索靜脈曲張切除術後能夠獲得較高的自然懷孕率以及較低的疾病復發可能，META 分析亦可證實該結論。

有研究者提出對手術前後病人的內分泌情況進行研究。

部分研究表明術後病人的睪酮水平有一定程度的上升，受 GnRH 調控的 FSH 反應性增加。

但大多數內分泌水平的研究均針對成年人，青少年病人手術前後激素變化水平尚有待研究。

推薦流程

根據現有的研究證據，我們推薦如下的診療流程供泌尿外科醫生作為參考。

編者註：Tanner 分期為用於衡量性發育是否成熟的量表，男性分期標準如下。

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