精索靜脈曲張診治的概況及焦點問題（第一章 ）

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隨著我國經濟的迅速發展和社會的不斷進步，男性健康問題逐漸成為社會以及大眾關注的焦點之一。

近年來，男性生殖健康問題日益突出，為提高男性健康素養和健康水平，也為泌尿外科男科醫師提供有依據可循的臨床技能指南，由中國醫師協會男科醫師分會專門組織業界近20名知名專家，在汲取國內外先進經驗的基礎上，編寫了此套期刊——《2016中國男科疾病診療指南》(第一輯)，內涵《精索靜脈曲張診療指南》和《男性不育相關Y染色體微缺失篩查指南》兩大篇章。

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本章要點：

◆精索靜脈曲張是陰囊精索(睪丸)蔓狀靜脈叢的異常伸長、擴張和迂曲。

成年男性的發病率約為11.7%，精液異常男性的發病率約為25.4%，男性不育患者中的發病率占35%一40%。

精索靜脈曲張可引起睪丸發育遲緩或停滯、男性不育、陰囊墜脹不適等，已被公認為導致男性不育的主要原因之一。

◆精索靜脈曲張的診斷首先依靠臨床表現和體格檢查，其次可輔助精液分析、超聲波檢查與內分泌激素測定，判定其嚴重程度與對生精功能的影響，精索靜脈曲張的治療方法多種，包括手術治療、藥物治療和介入栓塞治療，在選擇治療方法時應嚴格把握適應證，由醫師根據經驗和患者情況選擇。

推薦首選精索靜脈顯微結紮術治療精索靜脈曲張。

◆精索靜脈曲張的診斷、術前評估、治療方法的選擇、循證醫學評估、青少年精索靜脈曲張與復發性精索靜脈曲張的治療等是其焦點問題。

一

定義和流行病學

精索靜脈曲張是陰囊精索(睪丸)蔓狀靜脈叢的異常伸長、擴張和迂曲。

成年男性的發病率約為11.7%，精液異常男性的發病率約為25.4%，男性不育患者中的發病率占35%-40%。

繼發性男性不育中精索靜脈曲張的患病率約為71%-85%。

一般多發於左側(Zini et al，2013;Goldstein et al，2011)。

二

病因

精索靜脈曲張發生的病因至今不明。

可能與以下解剖病理因素有關：①人體平時多直立體位，使精索靜脈內血液必須克服重力自下而上回流;②靜脈壁及鄰近的結締組織薄弱或提睪肌發育不全，消弱了周圍組織對精索內靜脈的擠壓作用;③精索內靜脈的瓣膜缺損或關閉不全;④左精索靜脈呈直角進入腎靜脈，壓力較高，而且位於乙狀結腸後面，易受腸道壓迫影響其通暢( Turner, 1994; Zini et al, 2013 )。

三

精索靜脈曲張與不育

精索靜脈曲張影響不育機制不明。

可引起睪丸發育遲緩或停滯、陰囊墜脹不適等，已被公認為導致男性不育的主要原因之一。

可能與以下因素有關：①精索靜脈回流不暢，睪丸局部溫度升高;②睪丸微循環障礙;③腎上腺和腎臟分泌代謝產物反流，損傷睪丸;④睪丸氧化應激反應的代謝產物損傷睪丸生精功能等( Turner et al，2001;Zini et al，2013)。

四

診斷

精索靜脈曲張的診斷首先依靠臨床表現和體格檢查，其次可輔助超聲波和精液分析檢查。

多數精索靜脈曲張患者無自覺不適而在體檢時被發現，或因不育症就診時被查出。

檢查時應強調站立位，並在溫暖房間進行，因為環境溫度過低，導致陰囊收縮不宜發現精索靜脈曲張。

有症狀者多表現為陰囊墜脹不適，站立行走時加重，平臥休息後減輕。

精索靜脈曲張在臨床上可分為3級：1級：僅在Valsaval動作後可觸及;2級：站立位時能觸及，但不可見;3級：站主位視診可見並能觸及。

另外，若臨床無異常發現，但都卜勒檢測到精索靜脈血有反流，應歸為亞臨床型精索靜脈曲張(Zini et al，2013)。

超聲檢查可以評估有無精索靜脈曲張以及曲張靜脈內徑，並能清楚判斷精索內靜脈中血液有無反流現象。

該檢查方便無創，較為準確，可作為首選的檢測方法。

精液分析可對男性生育力進行初步評估，建議精索靜脈曲張患者至少需行2次精液分析，並按照WHO推薦方法進行評估(WH04或WH05)( Zini et al，2013)。

精索內靜脈造影方法可靠，可在行介入栓塞治療時進行，但由於此檢查屬於有創性檢查，技術要求較高，從而限制了其臨床應用(那彥群等，2014)。

五

治療

精索靜脈曲張的治療方法多種，包括手術治療、藥物治療和介入栓塞治療，在選擇治療方法時應嚴格把握適應證，由醫師根據經驗和患者情況選擇。

(1)手術治療。

精索靜脈結紮術可通過結紮曲張精索靜脈，阻斷靜脈血流，改善睪丸微環境和睪丸功能。

手術方式主要包括傳統開放手術、腹腔鏡手術和顯微鏡下手術等。

不同術式各有適應證和優缺點，其中精索靜脈顯微結紮術能夠容易辨別動靜脈，可徹底結紮精索內除輸精管靜脈外的所有引流靜脈，安全保留動脈、神經、淋巴管，具有改善精液質量、復發率低、併發症少的優勢。

推薦對精索靜脈曲張患者實施顯微精索靜脈結紮術( Zini et al 2013)。

(2)藥物治療。

當精索靜脈曲張合併不育或墜脹不適時，可行藥物對症治療。

近期臨床研究與實驗研究均證實七葉皂苷可使曲張靜脈內徑回縮，改善精液質量，尤其對輕度精索靜脈曲張有較好的治療效果，也可以用於精索靜脈曲張術後改善症狀。

左旋肉鹼參與精子發生的能量代謝，能夠降低活性氧( ROS)和抑制細胞凋亡，具有生物活性的左旋肉鹼對精子的成熟和運動有直接影響，可提高精子數量和活力。

雌激素受體拮抗劑，能競爭性結合下丘腦、垂體部位的雌激素受體，使內源性的GnRH、FSH、LH分泌增加，可促進睪酮分泌和生精功能(那彥群等，2014)。

(3)介入栓塞治療：

該方法是通過導管選擇性或超選擇性向精索內靜脈注入栓塞物如明膠海綿、彈簧鋼絲或硬化劑等以達到閉塞曲張靜脈的目的。

但該法是一種有創性檢查，手段及費用較高，使其應用受到一定的限制(Goldstein et al,2011;那彥群等，2014).

六

焦點問題

精索靜脈曲張是導致男性不育的重要原因，其診斷、評估和治療選擇是男科醫師關注的焦點問題。

(1) 精索靜脈曲張的診斷和術前評估。

精索靜脈曲張的診斷依賴臨床表現、體格檢查和輔助檢查。

多數患者無自覺症狀而延緩了其診斷和治療。

體格檢查時需要在溫暖環境下，患者站立體位和正確的Valsalva動作。

超聲檢查為明確精索靜脈曲張的重要輔助檢查方法，尤其對在體格檢查無明顯發現或不確定的患者，但至今超聲波檢查尚無明確的國際統一標準。

對患者生育力的評估有限，精液常規分析是常規推薦的檢查方法，但精液常規分析正常的患者其生育力可能較低，仍需發展其他有效的檢測手段對患者進行準確的生育力評估。

對睪丸體積縮小或精子數量明顯下降時，應實施內分泌檢測，觀察FSH、LH與T等改變。

(2) 精索靜脈曲張治療的選擇和循證醫學評估。

精索靜脈曲張可導致男性不育，但其曲張程度並非與不育程度成正比。

有曲張者，也並非都導致不育。

有Meta分析顯示臨床型精索靜脈曲張、少精症和其他不明原因的不育，手術可改善精液質量，對精索靜脈曲張治療有一定療效。

但也有報導稱精索靜脈曲張手術不能改善精液質量，對提高妊娠率無益。

另有臨床研究認為，不育的時間對是否選擇手術治療很重要，對於不育時間大於2 年的夫婦在接受手術治療後妊娠率顯著提高，而不育病程較短患者則無明顯效果。

所以，以目前循證醫學證據來看，對精索靜脈曲張患者治療可能有效，但要嚴格掌握手術指征。

對於精液分析異常，臨床型精索靜脈曲張和其他難以解釋的男性不育患者，手術可能有效。

對於精液分析正常或亞臨床型的精索靜脈曲患者，根據目前資料不推薦治療。

對於臨床型精索靜脈曲張伴有不適等症狀精子質量下降且其他原因不能解釋的男性不育患者推薦進行手術治療。

所以對患者進行合理的術前評估和準備，把握治療適應證對治療選擇非常重要，還需要大規模的臨床試驗提供循證醫學證據。

(3) 青少年精索靜脈曲張的治療。

對青少年精索靜脈曲張的治療爭議較大，從目前臨床證據推測，精索靜脈曲張對男性睪丸功能的影響可從青春期開始進行性損害，導致成年後生育力降低。

然而，對青少年精索靜脈曲張治療又存在有過度治療風險，因為青少年精索靜脈曲張並非一定引起成年後不育。

所以對於青少年精索靜脈曲張患者，目前推薦定期隨訪複查，若發現精索靜脈曲張伴有明顯症狀或睪丸發育進行性損害，可以選擇手術治療。

(4) 手術方式。

對於具有適應證的精索靜脈曲張選擇哪種手術方式式， 目前有顯微手術、腹腔鏡手術、開放手術或介入療法供選擇。

不論何種手術方式，都應儘可能保護睪丸動脈與淋巴管，避免損害，同時儘可能去除曲張的精索靜脈。

根據目前循證醫學資料，推薦首選外環下切口實施顯微精索靜脈結紮術。

對於該術式是否需要脫出睪丸處理精索外靜脈與引帶靜脈，存在爭議。

有研究證實，對於嚴重精索靜脈曲張患者，脫出睪丸去除迂曲擴張的精索外靜索外靜脈與引帶靜脈，有利於防止術後復發與改善症狀。

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