精索靜脈曲張診治的循證醫學觀點評析（第十五章）

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本章要點

◆結合最新循證觀點，如非劣性試驗(non-inferiority trial)、質量提升和批判性評價，比較國內外代表性精索靜脈曲張共識(2015 版EAU和2014版CUA和AUA、ASRM)的異同點。

◆一般認為亞臨床型和精液正常精索靜脈曲張不能從手術中獲益。

◆手術適應證為可觸及之精索靜脈曲張、精液異常、不育病史超過2年，且其他原因不能解釋的不育患者。

◆提倡顯微外科手術，爭取保留淋巴管的精索靜脈，以提高手術成功率，減少睪丸鞘膜積液和睪丸水腫和術後復發。

◆對青少年患者要嚴格手術指征。

◆目前大多臨床資料存在病例數不足，或研究的隨機性不足。

在大部分對照性研究，從以下3個重要方面分組為非隨機的：可觸及精索靜脈、精液異常和(或)女方正常生育力。

◆總體還需進一步積累資料，以提高循證級別，有利於得出更明確的結論。

一、簡介

精索靜脈曲張可影響生育，是導致男性不育的主要原因之一。

本章結合循證觀點，基於國內外幾個代表性的共識：歐洲泌尿外科學會( EAU不育和兒科共識，2015)，美國泌尿外科學會和美國生殖醫學實踐委員會( AUA&ASRM，2014)，中華醫學會泌尿外科學分會(CUA，2014)，試行比較精索靜脈曲張診治相關部分異同點，以提供借鑑。

「循證醫學」概念首次出現1991年，次年在JAMA 公布。

1993年《循證醫學手冊》出版。

循證分級如下圖。

2015年更新為第三版，主編Guyatt 教授在其中強調了以下三點：

1.非劣性試驗

評估新藥不僅關注其藥效，更關注副反應更小、使用更方便，性價比耍高的藥物。

2.質量提升

現代試驗更加關注於質量提升或者質量保證、程序及相關舉措。

3.批判性評價

二、診斷

1.亞臨床型精索靜脈曲張

站立或仰臥位時，或做Valsalva動作(深吸氣後屏氣，同時用力作呼氣動作10-15秒，從而增加胸腔內壓力，顯著減少靜脈回流)均無異常發現。

經超聲發現血液反流，歸類為亞臨床型精索靜脈曲張。

此型的CUA診斷標準為彩色都卜勒測定精索靜脈曲張直徑達2mm(那彥群等，2014)，AUA、EAU不推薦手術。

2.紅外線測溫

CUA認為紅外線測溫，溫度與靜脈曲張程度成正比，假陽率高。

AUA認為臨床可疑時才考慮，非首選;EAU未提及。

3.精索靜脈造影

CUA認為診斷價值高;AUA認為術後發現有精索靜脈曲張復發或術中漏扎，藉此確診、定位和分級，決定是否再手術。

4.精液檢查

檢查結果關係到診療決策和術後評估，因此標準要統一(WH02010，第五版)。

AUA以檢測2次異常為準;CUA認為Ⅲ級曲張患者檢查1次即可，不必2次，其依據為Mishail研究結果，曲張為Ⅲ級的患者，2沃精液檢查結果均異常為99.9%。

5.睪丸體積

超聲波檢測睪丸體積最準確，同時還可明確精索靜脈曲張及反流程度。

其他方法還有目測，模具和尺測。

但均較費時，且不如超聲波準確、方便和省時，不能代替超聲波。

三、治療

治療目的：減少或中止精索靜脈曲張對睪丸功能的損害。

1.非手術治療

CUA認為對於症狀未出現或較輕的患者，建議非手術治療。

除此之外也可採用物理療法，循證分級不明確。

但是需注意，症狀與嚴重程度未必一致。

2.手術適應證

AUA認為成年精索靜脈曲張患者，目前或將來有生育要求，且同時符合4個條件：體檢觸及曲張精索靜脈;不育史;女方生育力正常或有不育，但可以治療;精液異常或精子功能異常。

EAU認為手術適應證：臨床型精索靜脈曲張，少精子症、不育病史超過2年，其他原因不能解釋的不育患者(IA)(EAU guideline，2015; Giagulli et al，2011)。

對於精液分析正常或亞臨床型患者，基於目前資料，手術收益不大，不推薦相應處理(A級)。

另外，在NOA患者中，TESE取精冷凍後可用於ICSI治療(A級)，精索靜脈曲張患者，如果活檢結果有精子，ICSI有30%-50%成功率。

如果TESE無精子，暫時不適合ICSI，再精索靜脈曲張手術，擇期TESE(2015EAU 年會報告)成功率增加。

EAU認為青少年精索靜脈曲張患者，不育發生率一般為20%(EAUguideline，2015;WHO，1992)。

手術指征如下：定期複查提示睪丸發育進行性惡化，可以手術治療(B級)。

小睪丸(患側睪丸較健側小2ml，或減小20%。

2級)與精索靜脈曲張具有相關性;並存影響生育的其他睪丸病變;雙側可觸及的精索靜脈曲張;精液異常(青春後期可檢查)。

CUA認為症狀嚴重影響到生活和工作，或非手術治療無效時手術;陰囊觸診明確觸及曲張靜脈或症狀明顯，辜丸明顯縮小，即使已育，患者有治療願望也可以考慮;合併男性不育，及其他引起不育的疾病，女方生育能力正常者，無論曲張程度，應及時手術;攝護腺炎及精囊炎在精索靜脈曲張患者發病率約為正常人2倍，如同時存在，且攝護腺炎久治不愈，可選擇手術治療;青少年精索靜脈曲張，往往導致睪丸病理性改變。

因此對於青少年期精索靜脈曲張伴有睪丸體積縮小的患者，提倡早期手術治療;精索靜脈曲張伴NOA的患者，一般主張同時行睪丸活檢和精索靜脈曲張手術，有助於術後實施輔助生殖。

3.顯微外科手術

EAU認為顯微外科手術為首選的手術方式，分腹股溝和腹股溝下兩種途徑。

手術復發率<10%。

青少年患者精索內動脈直徑僅0.5mm( Goldstein et al，1992)，推薦藉助顯微技術和腹腔鏡放大作用手術(2B)。

爭取保留淋巴管的精索靜脈，以減少防止鞘膜積液和睪丸水腫的發生( Kocvara et al，2003)。

4.經皮栓塞技術

CUA認為介入手術是來來的發展方向。

AUA認為該方法具有術後疼痛輕等優點，但介入技術要求高，因某些患者解剖和技術因素，影響操作成功率。

5.療效比較

6.手術(不育)療效評價

EAU認為4個隨機對照試驗(RCT)提示，對於可觸及的精索靜脈曲張，少精子症，其他原因不能解釋不育者，整體趨勢是手術治療( Baazeem et al，2011)。

但是目前大多臨床研究資料或病例數不足，或隨機或對照性不足，因此難以得出明確的結論( Abdel-Meguid et al，2011)。

大多研究結果顯示治療後生育改善，少數提示未改善。

但是，大多數對照研究在3個方面分組是非隨機的：可觸及曲張精索靜脈、精液異常和(或)女方正常生育力。

AUA認為12個對照研究發現，男方在治療後一年懷孕率為33%(95%CI，28%-39%);未治療組為16%( 95%CI，13%-20%)。

僅有2個為設計合理的隨機對照實驗，比較了男方存在觸及精索靜脈曲張、精液異常和女方生育力正常時手術療效。

其中1個研究提示，治療組懷孕率較對照組沒有提高，但睪丸體積和精液參數明顯好轉;另1個研究採取交叉設計，顯示治療組生育率的改善有明顯統計學意義：手術組1 年內生育率60%，對照組僅10%。

因此對於不育夫婦，目前精索靜脈曲張有3個需治療的理由：多數臨床實踐證實治療可改善精液質量;可能提高生育力;治療風險較小。

7.藥物治療

CUA認為肉鹼(左卡尼汀)、氯米芬、HCG和中藥可用於精索靜脈曲張治療，但無聯合用藥或聯合手術的結果分析，並且沒有明確的循證級別。

EAU、AUA 均未收錄藥物治療資料。

2015年AUA 年會報告資料顯示，對於NOA、TESE 失敗者，單純藥物治療再行顯微TESE的價值有限。

若患者同時存在精索靜脈曲張，則手術獲益較多，而手術聯合藥物(重組HCG/阿那曲唑/克羅米芬)提高了再次取精的成功率，其中以聯合重組HCG的成功率最高。

四、術後隨訪

AUA認為發現復發和遺漏分支，通過精索內靜脈造影以確定有無反流並分級(AUA，2004)。

證實後，可經手術或栓塞處理。

每3個月複查精液常規，至少隨訪1 年，或直至懷孕。

若無手術或解剖性因素的影響，女方仍未懷孕，考慮人工授精和輔助生殖技術。

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