青少年精索靜脈曲張：爭議與共識(第十二章)

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本章要點

◆對於青少年，若同側陰囊疼痛或墜脹等症狀嚴重者，或睪丸體積減小者可實施VC手術。

◆對於青少年VC，沒有實施手術者，應積極隨訪，觀察睪丸體積的改變，或性激素的改變。

◆推薦對青少年VC，若有明顯症狀，首選精索靜脈顯微結紮術。

精索靜脈曲張會影響青少年生活質量，誘發不良情緒甚至性功能障礙等。

通過手術修復是治療VC的有效方法，然而，對於不同級別青少年 VC患者，其治療方式仍存在不少爭議。

目前，既沒有準確的診斷方法判斷VC的病理損傷程度，沒有明確的指征判斷手術的時機，也沒有明確的指標判斷手術的預後。

因此，對於青少年VC的診斷與治療的亟需得出共識性意見。

一、青少年VC的手術標準

青少年VC出現以下情況者可考慮手術治療：

(1)患側陰囊不適(Kogan，2001)。

(2)患側(一般是左側)睪丸體積較健側小2ml或者20%是比較明確的手術指征，但是有研究顯示較健側小10%的手術也有價值(Zampieri et al，2008; Mori et al, 2008; Kass et al, 137; Cayan et al, 2002; Kozakowski et al,2009)。

(3)雙側精索靜脈曲張時，由於缺乏健側「正常」睪丸作為對照，而且又沒有公認的和年齡相關的睪丸體積標準，一般建議手術治療(Bong et a1，2004)。

(4)左側臨床型精索靜脈曲張並右側亞臨床型精索靜脈曲張。

如果有明顯的睪丸體積差異，建議雙側手術，這是基於以下考慮：①成人患者左側臨床型精索靜脈曲張合併對側亞臨床型精索靜脈曲張患者同時處理雙側療效優於處理單側臨床型曲張(Cantoro et al，2015; Pasqualotto et al，2005;Elbendary et al, 2009; Zheng et al, 2009, Chu et al, 2005; Jarow et al, 1996 )。

②青少年亞臨床型精索靜脈曲張進展為臨床型曲張的比例遠大於自發緩解率( Cervellione et al, 2008; Zampieri et al, 2011 )。

(5)左側臨床型精索靜脈曲張合右側亞臨床型精索靜脈曲張，如果沒有明顯的睪丸體積差異，則選擇手術治療或者觀察都具有一定的主觀性，因此建議與患者父母和患者本人充分討論手術的細節和風險，大家共同做出治療選擇(Bong et al，2004; Chen et al，2011)。

對於年齡稍大的青少年，儘管尚缺乏青少年精液參數標準，仍可以討論精液分析對治療選擇的指導意義( Paduch et al，1996; Diamond et al，2007)。

部分患者可以選擇GnRH刺激實驗( Guarino et al，2003)。

二、青少年VC的手術治療

青少年VC的術式包括顯微鏡下精索靜脈結紮術、腹膜後精索靜脈高位結紮術(Palomo術)、腹腔鏡精索靜脈高位結紮術、經腹股溝或腹股溝下人路精索靜脈結紮術，詳述見本書前文。

三、預後的判斷

對於育齡期男性，VC治療的預後可以通過精液質量的變化進行判斷，而對於青少年，術後睪丸體積的增長常被用於預後的指標之一。

術後復發或者睪丸動脈損傷是VC治療的常見併發症，隨著顯微手術的推廣，VC治療的併發症呈現明顯下降的趨勢。

VC手術治療的首要目的是防止生精微環境的病理性損傷，精液分析是判斷睪丸損傷的主要方法之一，然而由於倫理學的限制，青春期男性精液不易獲得，通過睪丸體積又無法準確判斷生精功能，這限制了對睪丸損傷的判斷。

重度VC對性激素水平也有一定的影響，然而隨著青少年發育程度不同，性激素波動範圍較大，且沒有明確的證據表明手術前後性激素變化與男性不育之間的關係，因此性激素水平對VC 手術及預後的判斷也有一定限制。

睪丸活檢是評價睪丸損傷的有效手段，但是作為一種有創檢查，常被用於不育患者的診斷，用於青少年VC患者睪丸損傷的評估不切實際。

隨著研究的深人，科研人員也發現了一些標誌物可以用於VC程度的評價，例如抑制素B(inhibin B)可以用於判斷生精功能的損傷，然而大樣本的研究及其與預後生精能力改善之間的關係尚未見報導。

希望今後對VC診斷治療的深入研究以及大樣本的流行病學調查能幫助我們解決這些問題。

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