剛做完卵巢囊腫手術，咋又復發了？

臨床工作中是不是經常碰到內異症病灶「死灰復燃」呢？聽聽專家的應對方案。

編輯：D小編

來源：醫學界婦產科頻道

11月19日，在在「首屆上海內異症論壇暨國家級繼續教育學習班」上，來自來自中國醫科大學附屬盛京醫院楊清教授為各位同道帶來了《卵巢子宮內膜異位囊腫復發與手術技巧的關係》的精彩演講，小編現將其內容進行整理，希望對您的臨床工作有所幫助。

楊清教授

子宮內膜異位症（簡稱內異症，EMs）患者經成功手術或者規範藥物治療後，症狀緩解、體徵消失，但是經過一段時間（約3個月），再次出現臨床症狀，其程度達到治療前水平甚至加重。

或者再次出現內異症病灶（大多數為殘留病灶的重新生長，也可能為新發病灶）。

其5年復發率為20%~40%。

病例回顧：

患者22歲，未婚未孕。

主訴：經期腹痛逐漸加重1年。

現病史：平素月經規律，呈13歲6/23日型。

量中，有少量血塊，近1年經期腹痛伴頭痛，口服中藥緩解。

停藥後經期腹痛如前。

婦科肛診檢查：子宮位於中線偏左，質硬，可觸及右附件區8cm大小包塊，邊界清，活動度差。

腫瘤標記物：AFP：0.862 ng/ml；CA125：34.61 U/ml；CA199:19.31 U/ml。

初步診斷：右卵巢囊腫。

手術所見：右卵巢囊腫約7cm大小，多房多囊，囊腫與右側盆壁、子宮後壁局灶緻密粘連。

子宮正常大小，表面光滑，形態規則；右輸卵管及左附件外觀未見明顯異常。

術後石蠟病理回報：（右）卵巢巧克力囊腫。

術後恢復順利，如期出院。

術後使用GnRH-a治療3個月。

◆ 術後7個月：停GnRH-a後月經未潮隨訪，超聲檢查無異常。

◆ 術後8個月：盆腔彩超檢查發現左附件區腫物4.3×3.1cm，內呈液性伴絮狀回聲。

◆ 術後9個月：（停藥半年，月經乾淨後2天）盆腔彩超檢查發現左附件區腫物2.4×2.2cm，囊腫呈液性伴細小點狀回聲，口服藥物治療3個月。

◆ 術後1年：盆腔彩超檢查：子宮後方可見5.6×4.9cm囊腫腫物，壁略厚，內呈液性伴密集細小點狀回聲。

右卵巢約3.2×2.2cm，內可見5個左右卵泡，較大者1.3×1.1cm。

無經期疼痛。

考慮左卵巢囊腫，二次入院治療。

二次入院MR檢查：

平掃及增強：子宮前傾前屈位，子宮肌層信號未見異常。

內膜厚度約0.5cm。

子宮底部上方見囊性包塊，大小約6.5×6.7cm，後壁略增厚。

子宮受壓，增強後未見確切強化。

右附件未見異常，左附件顯示不清。

MR診斷：子宮底部上方腫物，左附件巧克力囊腫可能性大。

腫瘤標記物：AFP：0.995 ng/ml；CA125：29.29 U/ml；CA199:16.31 U/ml。

術中見：左卵巢增大，內含6.0×6.0cm大小囊腫1個，壁略厚，內容黏稠巧克力樣液體，囊腫與乙狀結腸、直腸粘連。

左側子宮膀胱返折腹膜可見散在內異症病灶。

子宮正常大小，表面光滑，形態規則。

左輸卵管外觀未見明顯異常。

右卵巢與側盆壁粘連，右輸卵管外觀無異常。

術後病理：左側卵巢巧克力囊腫。

術後恢復順利，如期出院。

術後使用GnRH-a治療6個月。

術後9個月：月經復潮。

術後1年：超聲檢查未見異常，盆腔積液2.2cm。

註：有文獻報導，青春期女性，早期發現早期處理，結局較好--青春期患者腹腔鏡下內異症病灶完全清除，包括典型及不典型的病灶，有可能根治此病，這種結局不依懶於術後激素抑制治療。

【1】探討復發率和復發危險因素的諸多觀點

通過4年隨訪的資料：

◆ 發現術前疼痛越重，術後復發危險性越高（危險係數RR值2.30；95%CI，1.22-4.31；P=0.009）

◆ 用藥史、生育史以及生活方式的相關評價參數與復發風險性均無相關性。

◆ 復發危險性可能隨著患者疼痛症狀加重而升高。

◆ 可將患者疼痛感覺評分用於預測內異症病變復發的危險程度。

◆ 改善後續治療以及用於術後預防。

◆ 疼痛作為復發危險因素對於術後預防意義重大。

【2】回顧性統計分析的有關危險因素

◆ 巧克力囊腫是否累及雙側。

◆ 是否同時存在III、IV期內異症。

◆ CA125水平是否升高。

CA125是一個非特異性抗原，對早期內異症診斷意義不大，多見於重度內異症、盆腔炎、子宮腺肌症、子宮肌瘤。

◆ 以往是否接受過巧克力囊腫的手術。

◆ 巧克力囊腫直徑術後大於4cm等。

◆ 術後機體激素降調節。

（ASRM分期：根據腹膜、卵巢病變的大小及深淺，卵巢、輸卵管粘連的範圍及程度，以及直腸子宮陷凹封閉的程度進行評分：I期（微小病變）：1~5分；II期（輕度）：6~15分；III期（中度）：16~40分；IV期（重度）：>40分。

對復發無很好的預測性。

）

【3】卵巢巧克力囊腫的復發率和復發危險因素

一項評價腹腔鏡手術與術後復發率和復發危險因素的回顧性分析：

◆ 復發或復檢的卵巢巧克力囊腫平均隨訪時間是328天（範圍79-788天）。

◆ 5年總的復發率為18.30%。

◆ 年齡。

◆ 術前治療史：內異症病變位置、範圍、程度（復發的時間、初次手術，術中對盆腔探查，發現微小病灶很重要）。

◆ 手術病灶切除徹底性（首次清除病灶徹底，操作規範，巧克力囊腫剝除率高）。

手術切除病灶不徹底必然會殘留，更多的具有活性的異位病灶，因而更易復發。

剝離的難點：剝離困難，電凝止血，造成正常卵巢組織的熱損傷--剝離過度。

導致正常卵巢組織損傷過多導致--卵巢內卵泡數量的減少；卵巢儲備功能下降，至卵巢功能喪失，卵巢早衰；卵巢子宮內膜異位囊腫；術中如何減少正常卵巢組織的損傷，是評定術式優劣的標準。

◆ 激素水平依懶性。

EMs是一種雌激素依懶性疾病。

GnRH-a治療導致雌激素幾乎低下或是絕經後EMs的發生與復發率明顯降低，而絕經後使用激素替代治療可以促進EMs的復發。

腹腔鏡下切除卵巢異位灶後，再行孕激素或GnRH-a治療6個月，組織學發現在一些殘餘的異位灶內。

◆ 疾病處於IV期以及既往卵巢巧克力囊腫手術史均對預後產生不良影響。

減少內異症復發的應對方案

EMs的復發已成為臨床治療中不能忽視的問題，而EMs復發的機制還不甚明確，如何運用現有理論知識指導臨床治療以求表達到減少EMs復發的目的，目前主要有以下幾種觀點：

◆ 手術聯合子宮內膜切除術

對於已無生育要求，但堅決要求保留子宮的患者。

◆ 根治性術後適當選擇激素替代治療（HRT）

全子宮加雙附件切除術可以達到根治EMs的目的。

◆ 手術聯合藥物治療

腹腔鏡具有創傷下、視野廣、明確分期、異位病灶去除徹底等優點。

腹腔鏡下保守性手術治療後，可以加用藥物治療來消滅或抑制病灶。

二次手術處理病灶需謹慎

◆ 可引起部分卵巢組織的丟失；

◆ 擔心手術影響卵巢儲備功能；

◆ 促排卵過程中卵巢的反應可能降低（優勢卵泡，卵子回收數量以及胚胎數目均可減少）；

◆ 遠期併發症：卵巢功能早衰；

◆ 是否能夠幫助患者儘早妊娠？患者未婚怎麼辦？

◆ 腹腔鏡手術聯合GnRH-a藥物治療；

◆ 完成生育。

術後如何防止創面粘連

三種手術方法處理卵巢：單純電凝操作、電凝+縫合、連續縫合。

文獻分析：不同方法處理卵巢後再探粘連、癒合恢復情況。

◆ 電凝操作組術後粘連程度較連續縫合組輕。

◆ 電凝止血所致熱損傷延遲了卵巢術後癒合過程。

◆ 電凝+縫合操作有利於卵巢大體形態的恢復。

◆ 連續縫合卵巢術後癒合較電凝操作組更快更好。

楊教授強調，為減少電凝副損傷，術中儘量減少電凝啟動次數。

歡迎投稿到小編郵箱：[email protected] 來稿郵件主題為：【投稿】醫院+科室+姓名

小編微信：dq010110