北京大學第一醫院男科中心張志超博士談《顯微外科在男科中的應用》

北京大學第一醫院男科中心主任醫師張志超博士作《顯微外科在男科中的應用》講座，顯微鏡下精索靜脈結紮術治療精索靜脈曲張、顯微鏡下輸精管附睪吻合和輸精管吻合術治療梗阻性無精子症、顯微鏡下睪丸取精術治療非梗阻性無精子症，為顯微外科在男科的主要應用範圍。

張志超，醫學博士，北京大學第一醫院男科中心主任醫師，專業特長男性性功能障礙，男性不育，攝護腺疾病及男性生殖保健。

中國性學會性醫學專業委員會候任主委兼男科專業組組長;中國性學會性醫學專業委員會《中國早泄診療指南》主編;中華醫學會男科學分會《中國勃起功能障礙診療指南》、《中國早泄診療指南》主編之一。

作為第一作者及通訊作者在國際著名學術刊物「Human Reproduction」, 「Journal Sexual Medicine」, 「Journal of Urology」等發表論著8篇。

以下是張志超博士講座的內容：

《顯微外科技術在男科中的應用》應用範圍

顯微鏡下精索靜脈結紮術治療精索靜脈曲張

顯微鏡下輸精管附睪吻合和輸精管吻合術治療梗阻性無精子症

顯微鏡下睪丸取精術治療非梗阻性無精子症

精索靜脈曲張的流行病學

成年男性人群發病率11%(15%)

精液異常男性人群發病率25%

不育症患者發病率40%

精索靜脈曲張合併疼痛不適發病率2-10%

手術適應症

III度精索靜脈曲張。

II度以上併合並精索靜脈相關局部不適症狀。

II度以上合併弱精症患者。

II度以上合併少精症患者。

I-II度之間合併少精症或弱精症而經3-6個月保守治療無明顯好轉者。

MV術治療精索靜脈曲張合併少精症治療效果初步研究

入選病例：

少精症(小於20百萬/ml，2.07~19.32百萬/ml，禁慾時間4-7天)

19例 28.9±5.2歲(24~36歲)

雙側精索靜脈曲張(II度和II度以上)

手術時間：3.1±1.9小時/雙側(2.2~5.8小時)

觀察時間：

術前：精液常規、抑制素B、肉鹼

術後3個月：精液常規(密度提高50%認定變化)、抑制素B、肉鹼

統計學方法：配對T檢驗

顯微鏡下精索靜脈結紮術後效果

總體精液參數改善率：51%-78%

總體懷孕率：24%-53%

Goldstein等分析1500例術後結果：

1年懷孕率43%，2年懷孕率：69%

流行病學

無精子症占所有男性的1%，占男性不育的10%-15%。

梗阻性原因占無精子症的40%

梗阻性無精子症外科治療目的

恢復精道通暢

達到自然受孕

減輕經濟負擔

顯微鏡手術

顯微外科輸精管-輸精管吻合術

顯微外科輸精管-附睪吻合術

手術成功的關鍵

粘膜對粘膜精確對合

無縫隙吻合

無張力吻合

保持良好血運

粘膜和肌層斷面健康新鮮

熟練的無創吻合技術

我們的經驗

梗阻15年以下者

復通率：84%，懷孕率：29%

梗阻15年以上者

復通率：64%，懷孕率：18%

顯微外科輸精管吻合術的優點

再通率高

自然受孕

效價比好

女性配偶無需應用激素

即使採用輔助生殖，所用精液也是新鮮的

手術適應症

先天性、感染性、特發性附睪體尾部梗阻患者

輸精管吻合術中睪丸側輸精管腔內液中未發現精子

輸精管結紮術後再通失敗

術前評估

病史、既往史、婚育史、家族史

體格檢查：陰囊、睪丸、附睪、輸精管

實驗室檢查：

精液檢查：體積、果糖試驗

性激素檢查

超聲檢查：陰囊超聲(睪丸、附睪、輸精管)、經直腸超聲(攝護腺、精囊、射精管)

MRI?

輸精管造影(可能造成二次梗阻，不推薦)

睪丸活檢：

患者選擇

查體：附睪飽滿，睪丸體積正常，輸精管存在且發育正常

精液：量>1.0ml，pH>7.0，果糖(+)

性激素正常

超聲波：精囊可見，附睪有「網格樣」改變

輸精管附睪吻合術的發展歷史

1902年Martin首次報導

輸精管附睪吻合術(精液池)

側側套疊吻合術

1918年Lespinasse報導了

「direct vasoepididymostomy

端端吻合術

1978 年Silber 首次報導了顯微鏡下的

輸精管附睪端側吻合術

端側吻合術

1987年Thomas報導了

輸精管附睪的端側吻合術

三針套疊吻合術

1998年Berger報導了三針套疊吻合術

兩針套疊吻合術

2000年Marmar報導的橫向2針套疊法,

2003年 Chan報導的縱向2針套疊法

顯微鏡下輸精管附睪套疊吻合術

技術特點：

明確的輸精管-附睪管的端側套入吻合(1對1)

解剖基礎：

陰囊內睪丸附睪輸精管活動度大

輸精管管壁較厚，良好的支撐作用

附睪管管壁套入輸精管管腔

非附睪壁與輸精管管壁吻合

顯微鏡下輸精管附睪吻合術

探查輸精管通暢

尋找飽滿附睪管

留置雙針

切開附睪管，檢查附睪液

固定輸精管

套入吻合

包埋吻合口

術中同時進行精子凍存

復通率達84%，受孕率達40%(324例)Chan, 2005

手術方式：縱向兩針套疊輸精管附睪吻合術

復通指標：精液分析數量>1×104個/ml

影響復通率的因素

吻合技術

梗阻原因

吻合部位

隨訪時間

復通患者應隨訪至配偶受孕

復通觀察時間：3-18個月

隨訪時間

複查無精子的患者至少需隨訪12個月，部分患者延遲出現精子

Jarow等分析了89例吻合患者，41%的患者延遲3-15個月出現精子，平均延遲6個月

精子延遲出現的原因分析可能有吻合口水腫、不完全梗阻、精液漏等

受孕情況

常規端側吻合受孕率17%

套疊吻合術可達40%

影響因素：

吻合技術

手術方式

精液質量

女性不育因素

顯微鏡輸精管附睪吻合術病例總結

目前共行顯微鏡下輸精管附睪吻合術400餘例

復通率 72.3%

懷孕率 30%

中國人群中OA的病因分析[6]

2006年2月—2009年12月，134例無精子症患者(每例患者2個生殖單元)

體檢雙側輸精管存在，性激素正常，睪丸活檢發現精子

探查258個生殖單元，2例單側隱睪，2例單側睪丸切除，5例單側輸精管缺如，1例單側睪丸萎縮

梗阻原因：

附睪梗阻 62.8%

睪丸內梗阻 22.9%

輸精管梗阻 9.3%

輸精管閉鎖 5%

附睪梗阻：

特發性 88.9%

感染 9.9%

手術 1.2%

影響術後復通的因素[7]

2009年1月-2010年7月，入選73例特發性梗阻患者。

年齡30.9±4.9 (23-48)歲，平均隨訪時間13.5±5.3 (4–22)個月

影響因素：附睪是否飽滿;單側還是雙側吻合;吻合部位;附睪液是否湧出及是否有活動精子

復通率：71.7%，懷孕率：32.1%

顯微鏡輸精管附睪吻合術後護理

術後處理

陰囊托包紮傷口，術後托舉1個月

術後留置尿管12小時拔除

術後3日臥床

抗炎對症治療5日

鬆弛平滑肌、減少炎症反應、生精促活力治療3個月

術後1個月可開始同房

術後3月開始複查精液常規

隨訪3個月~18個月

ICSI失敗的OA患者

68/268例OA患者配偶行ICSI 1-4周期

1 cycle 32.4% (22), 2 cycles 55.9% (38), 3 cycles 8.8% (6) and 4 cycles 2.9% (2)

CSI失敗原因：流產、胎停育、胚胎復甦失敗等

推薦ICSI原因：醫生未推薦顯微手術，認為手術成功率不高

手術結果

91.2%為附睪梗阻，並進行顯微鏡下輸精管附睪吻合術

復通率 79.2%

自然懷孕率 35.8%

梗阻性原因占無精症的40%

輸精管結紮後和附睪體尾部梗阻的患者可以進行顯微鏡手術

術前仔細評估，嚴格選擇適應症

顯微鏡輸精管附睪吻合是治療附睪梗阻的有效手段

顯微鏡下睪丸取精術

流行病學

非梗阻性原因占無精子症60%

非梗阻性無精子症

定義：由於睪丸生精功能障礙導致精液中沒有精子

原因：

生精停滯

精子生成過少

唯支持細胞綜合症

性腺功能低下

化療後無精症

隱睪

腮腺炎後睪丸萎縮

取精方法的比較

常規睪丸取精術

成功率低

併發症高

時間短

顯微取精術

成功率高

併發症很少

時間長

顯微取精術

顯微鏡下尋找飽滿曲細精管，成功率高

直視下避開血管，血腫、睪丸萎縮的發生率低

取睪丸組織少，減少了對內分泌的影響

與病因的關係

2002-2006，970例NOA進行micro-TESE

總體成功率 52.8%(512/970)

非嵌合型克氏征(KS)95例 (48.5%)

Y染色體缺失 10例 (50%)

睪丸下降固定術後 96例 (67.7%)

腮腺炎後睪丸萎縮 9例 (77%)

結論：取精成功率與病因有關，萎縮睪丸取精成功率高。