男性不育患者可進行精索靜脈曲張手術

我國不育症的發病率約為10~15%。

其中男性的因素大約占40%，女性的因素大約占40%，雙方的因素大約占10%～20%，有10%～15%原因不明(即特發性不育)。

男性不育是由多種疾病和/或者因素造成的結果，通常根據疾病以及干擾或影響生殖環節的不同，分為睪丸前、睪丸以及睪丸後三個環節，但是仍然有相當多的患者找不到明確原因。

談到男性不育這個問題的治療，不少人首先想到的是服藥，不僅是西藥，考慮接受中藥治療的也不在少數。

但是有些導致不育的疾病藥物治療並不能奏效，此時，也許更多的人會馬上想到求助輔助生殖技術，即俗稱的「試管嬰兒」，儘管輔助生殖技術飛速發展，但考慮經濟因素、生殖風險、費用效益對比研究結果、可能的倫理道德問題，多胎產風險以及對女性生理的干擾等因素，它不應作為首選。

怎麼辦?如果我們說男性不育還可以手術治療，許多人可能就會搖頭了，情況到底如何呢?

美國著名顯微男科專家李石華教授認為，超過70%的男性不育症可以通過顯微手術或聯合輔助生育技術(MIM/ IVF/ICSI)來治療。

男性不育症可以選擇外科治療的方式主要有以下幾類：

男性不育患者可進行精索靜脈曲張手術治療

精索靜脈曲張手術：精索靜脈曲張是導致男性不育的常見原因。

手術是治療精索靜脈曲張的主要手段。

研究顯示，術後一年可以有40%左右的配偶自然妊娠率，而兩年妊娠率可達70%。

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精索靜脈曲張修復的干預方法包括介入技術(順行或逆行)和手術治療，手術干預包括傳統經腹股溝途徑、經腹膜後途經、經腹股溝下途徑精索靜脈結紮術，顯微技術腹股溝途徑或腹股溝下途徑精索靜脈結紮術，腹腔鏡精索靜脈結紮術等。

有資料認為，顯微技術精索靜脈結紮術是目前最為理想的治療方式，被稱為「金標準」。

筆者於2004年，參考康奈爾生殖研究所的手術視頻圖書館和其學術帶頭人Goldstein編寫的第七版坎貝爾泌尿外科手術學，開展真正意義上的顯微鏡輔助下的精索靜脈結紮術，目前已經逾千例。

我們首創的「顯微縫扎難以分離的睪丸動脈旁精索內靜脈」技術，既降低了復發率，又保留了睪丸動脈，全文已經發表於泌尿外科三大雜誌之一的UROLOGY，手術錄像同期被收錄。

男性不育患者可進行輸精管吻合術治療

輸精管吻合術：輸精管結紮後的近端梗阻可行顯微外科輸精管復通術，即輸精管-輸精管吻合術。

如果是炎症導致的輸精管陰囊段局限性梗阻，也可以做切除梗阻段的吻合。

兒童時期行疝氣或睪丸下降固定手術損傷導致雙側面輸精管缺失，可擇輔助生殖技術，也可以採用輸精管輸精管吻合術治療，我們在國內首先引進了腹腔鏡技術輔助的顯微輸精管吻合術。

輸精管吻合術有多種方法可以選擇，最簡單的是單層吻合技術或者改良單層吻合技術，該技術優勢在於操作簡單，對顯微技術要求低，便於推廣，但是成功率低於更先進的多層吻合技術，其中康奈爾生殖研究所的精微點多層吻合技術成功率可以達到99.5%。

我們目前均採用多層技術。

男性不育患者可進行輸精管附睪管吻合術治療

輸精管附睪管吻合術：男性不育患者中約10% ～15%由梗阻性無精症導致，其治療在男性不育中具有十分重要的地位。

作為附睪梗阻的最有效治療手段，輸精管附睪管吻合術在梗阻性無精症的治療中具有重要價值。

另一種情況是，如果輸精管結紮患者做復通術時在近附睪端輸精管液中未查到精子而發現有牙膏樣(tooth paste)粘稠液時，即提示長期結紮已經導致繼發附睪梗阻，此時也需要行附睪管輸精管吻合術而不是傳統的輸精管輸精管吻合術。

1978年 美國的Silber首先開創性地應用顯微外科技術進行輸精管附睪管端端吻合術。

Marmar在前人多次改良的基礎上，於2000年發明了橫向雙針套疊技術，新技術減少了手術中的顯微縫合次數，新的套疊輸精管附睪管吻合技術在精液質量和致孕率上與傳統方法相似，而再狹窄率更低，使這項極為具有挑戰性的吻合術可以簡單的施行。

康奈爾團隊的PT Chan則將橫向雙針套疊技術改良為縱向雙針套疊技術，現被視為輸精管附睪管吻合的首選方法之一。

我們自2007年開展該技術目前已經開展超過200例，目前我中心的隨訪結果顯示吻合成功率67.9%，女方自然妊娠率達40.8%。

筆者的研究證實橫向和縱向的雙針技術同樣有效，其中改良輸精管附睪管吻合技術在本行業最高級別的學術會議美國泌尿外科協會(AUA)年會視頻演示，於2013年收錄於AUA的手術視頻圖書館。

射精管梗阻：射精管口梗阻導致的無精症或者重度少精症，可通過精囊鏡探查術或經尿道射精管切開術/射精管囊腫切除術等，可以使部分患者的配偶自然妊娠。

非梗阻性無精子症的顯微取精：對於生精功能低下等而並非梗阻因素導致的無精症，由於存在睪丸內「灶性生精」的可能，可以在顯微鏡輔助下下，切開小睪丸尋找精子，既可以最大限度保護睪丸組織，又可以更精準地發現散在分布的精子。

在技術成熟的中心，該探查術精子發現率可以達到60%-70%，再聯合輔助生殖技術，最終使更多的人獲得了生物學後代。

勃起功能障礙：對由於勃起功能障礙導致性交失敗而繼發的不育，首先選擇一線的藥物治療，或者二線的負壓吸引、陰莖海綿體藥物注射等，對於效果不佳或者不能耐受的患者，而又不願意直接採用輔助生殖技術的，可以根據病因，採用陰莖的血管手術或者陰莖支撐體植入。

對於由於陰莖彎曲畸形導致的性交障礙，可以採用16點技術矯正陰莖彎曲。

就目前男性不育的治療手段而言，藥物治療、手術治療和輔助生殖技術各自具有最適宜的應用範圍，但有時其選擇又根據醫生的擅長和偏好而有所差異，例如同一位精索靜脈曲張的患者，部分醫生可能建議手術治療、另一部分醫生可能建議藥物治療，而生殖中心的醫生可能直接建議輔助生殖，究竟誰是正確的?可能要具體分析而不能一概而論。

治療方式的選擇，最終要交集於患者利益的最大化而不是醫生的偏好，我們不能因為擅長手術就擴大手術適應症，也不能因為不做手術就一味給患者服藥，更不能不加選擇地擴大輔助生殖技術的應用範圍。

當然，這幾項技術有時也是可以聯合應用的，比如一位非梗阻性無精症的患者，經過藥物治療，提高了顯微技術獲取精子的機會，再通過輔助生殖技術，最終讓患者獲得後代，就是三者最完美的結合。

無論藥物、手術還是輔助生殖技術的選擇，患者利益最大化和充分的知情權是根本原則。

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