「無中生有」漫漫取精路——無精症診治

什麼是無精症

無精症是指經多次精液檢查均未發現精子者。

若將精液離心後取沉澱鏡檢，3次均末發現精子，則可確診為無精症。

在這裡，我們需要和無精液相區別。

臨床上有少部分病人因為不射精（沒有性高潮）、或逆行射精（有性高潮），出現性生活時無精液射出，不屬於無精症範圍。

無精症之真真假假

從大範圍來講，無精症可初步分為原發性和梗阻性兩大類。

原發性（真的）無精症：因為睪丸本身生精功能障礙，不能產生精子，或只有極少量精子產生，自然精液常規檢查就沒有精子了。



梗阻性（假的）無精症：睪丸生精功能正常，但由於輸精管道（主要是附睪、輸精管、射精管等）出現梗阻，導致精子不能正常排出。





無精症診治之關鍵點

無精症的診治，個人認為最關鍵的一步是要幫助病人弄清楚是原發性無精症？還是梗阻性無精症？因為這對於後續治療方法選擇、判斷預後結局都至關重要。

1.原發性無精症

俗話說「巧婦難為無米之炊」，原發性無精症是睪丸本身有問題，雖然現在有許多生精中、西藥物，甚至還有顯微取精、輔助生殖等高、精、尖技術，但坦率的說原發性無精症仍治療難度大、效果差，治療過程既花時間，又費錢費力，很多病人最終還是選擇精子庫供精或領養。

作為男科醫生，我們有必要在治療的開始，讓病人知道這一嚴峻的現實過程。



2.梗阻性無精症

梗阻性無精症的預後結局則完全不一樣。

因為睪丸內有精子，至少可以藉助試管嬰兒技術生育後代。

比如：附睪、輸精管梗阻，還可以行顯微鏡下輸精管-附睪吻合術，或輸精管-輸精管吻合術，實現輸精管道再通，甚至部分病人還能自然受孕；射精管梗阻的病人可通過精囊鏡技術解決問題。



無精症需要做哪些檢查？

第一步 「自摸」

這個步驟簡單，但有效，千萬不能忽視，能發現基本問題。

1.睪丸大小是否正常？是不是兩個都有？

2.附睪是否飽滿？

3.輸精管是否有？是否有結節？

4.其他如陰毛？喉結？鬍鬚？乳房有異常發育？



第二步 回憶

回想一下小時候是否有過腮腺炎？隱睪手術？腹股溝疝手術？睪丸炎？等病史，目前是否正在服用某些藥物（可能有殺精子作用）？



第三步 化驗

除了精液常規，還應該包括：

①性激素（T、FSH、LH）

②睪丸、精索、精囊超聲波

③常染色體

④Y染色體AZF微缺失

⑤抑制素B

⑥精漿生化（果糖、a-糖苷酶）

無精症之辨真假

1.辨原發性無精症

典型的病例，會出現如下一些情況：

①睪丸體積偏小（10ml以下）；

②性激素FSH水平升高（很多超過正常標準2倍以上）；

③抑制素B水平低；

④精漿生化（果糖、a-糖苷酶）正常；

⑤部分還有常染色體異常（46，XXY）、或AZF有微缺失（AZFa、AZFb、AZFc）；

⑥可能有「腮腺炎」、「隱睪」、「睪丸扭轉」等病史。

2.辨梗阻性無精症

典型的病例，一般睪丸大小正常，性激素、抑制素B、常染色體、Y染色體AZF均正常。

根據梗阻的部位不同，會有不同表現：

①附睪梗阻：體查見附睪飽滿，超聲波精囊可見、附睪有「網格樣」改變；精液量正常（>1.5ml）、PH值正常（>7.2）；精漿生化a-糖苷酶水平低、果糖水平正常；部分有「急、慢性附睪炎」病史。



②輸精管梗阻：有輸精管結紮史，輸精管結核病史，或嬰幼兒時期有腹股溝疝手術史者應高度懷疑；體查輸精管增粗，部分可呈串珠樣改變；精液量正常（>1.5ml）、PH值正常（>7.2）；精漿生化a-糖苷酶水平低、果糖水平正常。



③射精管梗阻：表現為「四低」，即精液量少（<1ml）；精液PH值低（<7）；精漿生化果糖水平低；無精子。

超聲波可見精囊增大（橫徑>15mm）。

臨床上有少部分病人因輸精管、精囊發育異常或缺如，也可以出現「四低」表現，需要我們仔細鑑別。



3.終極之辨——睪丸活檢

睪丸活檢可列為無精症病人的常規檢查之一，目的是最終鑑別原發性和梗阻性無精症。

只是手術方式選擇可以是經皮睪丸穿刺活檢或開放性睪丸活檢，各有利弊。

當臨床輔助檢查傾向於考慮梗阻性無精症時，可以睪丸活檢與術中探查同時進行。

目前也不推薦直接進行附睪穿刺，因為若為梗阻性無精症，附睪穿刺術後將直接影響以後可能進行的顯微鏡下輸精管-附睪吻合術。



如何「無中生有」

1.原發性無精症

目前較常用的一些經驗性治療方法有：中醫藥、雌激素拮抗劑（他莫昔芬）、芳香化酶抑制劑（來曲唑）、HCG/HMG、脈衝式GnRH、胰激肽釋放酶、抗氧化劑等。

部分患者通過顯微取精能成功取到精子。

2.梗阻性無精症

目前顯微鏡下輸精管-附睪吻合術、輸精管-輸精管吻合術，能很好解決附睪、輸精管梗阻；精囊鏡能解決射精管梗阻問題，很多病人通過手術還能自然受孕；也有部分病人直接附睪、睪丸穿刺取精行試管嬰兒。

（湖南中醫藥大學第一附屬醫院 周興）

（文中部分圖片來自網絡，版權歸原作者所有）