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科普 | 治療男性不育症新「利器」：顯微外科手術

2020-08-22

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本期受訪專家：彭靖 —— 北京大學第一醫院男科中心副主任醫師

據報導，在已婚夫婦中，將近10~15%的夫婦不能自然生育，而且比例還在不斷上升，其中男性不育因素約占50%。

以往針對男性不育症的治療大多局限於藥物治療，各種偏方多如牛毛，真正有明確效果的卻鮮有報導。

近一兩年，在治療男性不孕症方面出現了一個新「利器」—— 男科顯微外科手術，它是針對男性不育的病因進行治療，以實現自然受孕或幫助受孕。

美國康奈爾大學的李石華教授自二十世紀初將男科顯微外科技術系統引入中國，後逐漸發展起來，一定程度上避免了試管嬰兒輔助生殖技術所帶來的經濟負擔和女方可能受到的生理影響。

顯微外科手術主要治療兩大類男性不育症病因。

其一，精子生成障礙，如顯微鏡下精索靜脈結紮術和睪丸顯微取精術；其二，輸精管道梗阻，如顯微鏡下輸精管吻合術和顯微鏡下輸精管附睪吻合術。

由於輸精管道非常纖細，肉眼無法清楚辨認，因此只有藉助手術顯微鏡才能實現精細的手術操作，達到良好的手術效果。

據統計，超過70%的男性不育因素可以通過顯微外科手術來治療。

但是，顯微外科手術非常精細，任何的操作不當都可能影響手術效果，因此，顯微外科醫生需要經過嚴格而規範的理論和手術培訓。

顯微鏡下精索靜脈結紮術

精索靜脈曲張是男性不育病因中最常見的一種，影響男性精液質量導致不育。

精索靜脈曲張在普通男性人群中的發病率僅為15%，而在不育人群中的發病率卻很高——約占原發性不育人群的40%，占繼發性不育人群的70%。

它可以通過手術治療來予以糾正。

雖然泌尿外科醫生通常可以採用高位結紮或腹腔鏡下結紮來取得一定的效果，但是術後常見併發症，如睪丸鞘膜積液、術後復發等。

而顯微鏡下精索靜脈結紮術可以保留睪丸動脈和淋巴管，徹底結紮靜脈，因此術後併發症極少，效果最好。

顯微鏡下精索靜脈結紮術被稱為精索靜脈曲張的「金標準」手術。

據報導，術後精液質量的改善率可達60%-80%左右，而配偶懷孕率則達到30%-60%左右。

需要提醒的是，術後要求患者短期內避免劇烈運動，一般需要觀察至少半年，定期複查精液質量。

顯微鏡下輸精管附睪吻合術

輸精管道梗阻是男性無精子症的常見原因之一，約占無精子症的40%，其中部分輸精管梗阻和附睪梗阻可以通過顯微外科手術來治療。

目前在我國，附睪梗阻是最常見的梗阻原因，可能與生殖道感染有關。

多數的泌尿外科醫生對附睪梗阻缺乏清楚的認識，一般需要藉助生殖系統的體格檢查和超聲檢查來診斷。

顯微鏡下輸精管附睪吻合術是治療附睪梗阻的有效手段，也是男性不育顯微外科手術中最具技術含量的手術。

人的輸精管內徑約為300μm，附睪管內徑約為150μm，所用縫線的直徑小於15μm，約為頭髮絲的1/4，指紋的1/10~1/20。

因此，如果不藉助手術顯微鏡，將視野放大一定的倍數，就無法實現如此精細的手術。

據報導，通過顯微鏡下輸精管附睪吻合術，50%~90%的無精子症患者的精液中可再次查到精子，配偶懷孕率達20-40%。

需要注意的是，術後患者1個月內應禁止性生活，3個月內避免劇烈運動。

一般隨訪1~2年。

如果手術不成功可再考慮試管嬰兒。

睪丸局部的曲細精管內分離精子

非梗阻性無精子症是男性不育症中最難治療的一種，約占無精子症的60%，通常是由於各種原因導致睪丸生精功能障礙，如先天性原因、腮腺炎、隱睪、腫瘤後的放化療等。

一般來說，藥物治療已經難以恢復睪丸的生精功能。

以往對於這類患者只有採用精子庫的供體受精或者領養。

20世紀90年代末，國外學者藉助手術顯微鏡，發現這類患者睪丸局部的曲細精管內含有精子，分離出來用於試管嬰兒獲得成功。

從此，這項技術在生殖中心得到廣泛推廣，40~60%的非梗阻性無精子症患者通過這類手術獲得精子，從而獲得遺傳學上親生的後代。

但要強調的是，術前患者需要全面評估遺傳學問題，如染色體和Y染色體，以發現可能存在的遺傳學疾病。

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