遺傳諮詢比我們想像的複雜
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在生殖中心眾多的門診種類中,遺傳諮詢門診是很特殊的一類門診。
遺傳諮詢醫生必須是經過特殊專業培訓,獲得資質的人員,有時還需要一定的時間數次來訪、查閱國際國內的有關資料庫和文獻、設計必要的遺傳檢測方案,再對結果進行系統的分析,最終給出處理和治療的建議。
遺傳諮詢比我們想像的複雜
根據2012年國家報告的出生缺陷發生率,我國是5.6%,平均每年新增加約100萬出生缺陷兒,相當於每30秒就有一例出生缺陷兒出生。
一般的定義,出生缺陷是指嬰兒在出生的一年內,體格上出現明顯的結構性異常,和需要手術矯正的畸形。
但是還有一些疾病其實也屬於「出生缺陷」,但是一年內看不出來,有的甚至到30~40歲才發病,我們或把這些缺陷稱作功能性異常,例如耳聾、智障、成人型多囊腎等。
所以出生缺陷發生率的數字還是遠遠不足的。
遺傳諮詢醫生
遺傳病占出生缺陷中的40~60%,它的範圍非常廣泛,人們對其認識也有很大的差別,並不是每個醫生都能看遺傳病,也不是每個醫生都有資格解釋遺傳學檢測的報告。
在生殖中心和產前診斷中心,一般都配有專職的遺傳諮詢師。
通常關於出生缺陷,或者遺傳諮詢的門診,是需要不止一次的,特別是關於生育的遺傳學問題。
無論是哪種缺陷,遺傳諮詢的醫生都會慎重地提供資訊,有的還要查詢文獻和資料庫信息以後再次門診,最後根據遺傳學、超聲學、和其它一些輔助檢查的結果,給出診斷和干預方案的建議。
無論是進行產前診斷,還是進行胚胎植入前遺傳學診斷,在技術實施之前,必須由具備遺傳培訓資質的臨床專家對遺傳疾病患者或攜帶者夫婦,至少進行一次遺傳諮詢,規範記錄遺傳家系譜圖,對其染色體病、單基因病、多基因病、及其他病理遺傳特徵,進行詳細的診斷,分析遺傳方式、評估遺傳風險,預測生育機率,設計檢測方案,權衡治療價值,對患者夫婦進行充分的告知。
遺傳病診斷的慎重
對遺傳病的診斷,並不是僅拋出一個病名就可以了,還要考慮到它的特徵、遺傳度、倫理學等。
例如對一個亨廷頓家系的基因檢測,一個8歲的男孩是攜帶者,而且在40歲時一定是個患者。
是否應該這麼早就讓這個孩子知道他的命運,讓疾病和死亡的陰影籠罩一生。
如果查出乳腺癌基因BRAC1或BRAC2陽性,是否會導致攜帶者在發病以前割掉乳房。
在倫理上,對這類疾病一般要到18歲成年後才會根據本人意願選擇是否行遺傳檢測。
那些複合雜合基因突變、假基因、前突變等各種類型的基因病,染色體畸變、多態性、微小缺失、單親二倍體等各類染色體病,我們都得對這些突變的基因仔細甄別,分析其致病的關係,考慮怎樣的干預方案,但是我們能檢出的遺傳性疾病,只是遺傳疾病目錄上約十分之一的數目。
有些來源於父母的基因缺陷反覆表現為胎兒畸形、死胎、出生缺陷,可同樣的基因型在父母本身卻完全沒有表型,這讓遺傳諮詢的醫生很抓狂,是否這個基因是唯一的致病基因嗎?是否就按這個基因型做產前診斷和植入前診斷呢?一定還存在一些未知的基因機制,我們並不了解。
在高通量基因檢測提供的浩如煙海的遺傳信息,我們更是要謹慎對待,很多的基因變異我們還暫時沒法給出解釋,只能等待全世界的數據共享,收集更多的證據才能有結論。
遺傳諮詢如此複雜,我們每個遺傳諮詢醫師,都是非常謹慎而小心地對基因檢測的報告進行科學的解釋,絕不是把遺傳檢測報告一交了事,更不能隨便下診斷,建議患者引產或流產。
對遺傳病的認識誤區
對遺傳病的認識,不僅是患者和社會人群,有時就連非遺傳專業的醫生也存在一定的認識誤區,最常見的有以下幾種:
先天性疾病不一定是遺傳病,如上個世紀60年代曾引起轟動的著名的「海豹肢」畸形,是因在懷孕期間母親服用「反應停」藥物導致新生兒先天缺陷;另外母親孕期風疹病毒感染引起孩子的先天性心臟病等。
遺傳病也不一定生下來就有,相當一部分遺傳病,雖然遺傳因素所致的缺陷與生俱來,但並不影響胎兒在宮內的發育,出生時胎兒是正常的,但病情積累變化到了一定程度開始發病,甚至出生後相當長的一個階段才顯示損傷,因此發病年齡較晚。
常見的神經肌肉退行性變,如進行性肌營養不良(DMD)通常在2歲左右發病,阿爾茨海默病(老年痴呆)到老年期才發病。
遺傳病不一定表現為「家族性」,顯性遺傳病時,表現為連續世代發病,如多指畸形、成人型多囊腎、某些先天性耳聾、神經纖維瘤等。
不是所有的遺傳病都表現得家族性明顯,如常染色體隱性遺傳病,夫婦雙方均攜帶有致病基因(Aa),而子代正好繼承了父母雙方不好的基因(aa)才會患病,先天性代謝性疾病多屬此類,如苯丙酮尿症(PKU),肝豆狀核變性(WD)等。
家族性疾病不一定是遺傳病,家族性發病需要考慮遺傳性疾病的可能,但家族性疾病不一定是遺傳病, 如缺鐵性貧血、缺碘所致的單純性甲狀腺腫、大骨節病、一些傳染病等,都是共同的生活習慣或環境造成的。
總之,醫學技術極大改善的當今,很多遺傳性疾病我們仍然是束手無策,有些遺傳病到現在還沒有非常明確的診斷方法和預防措施,也是醫學介面臨的嚴峻挑戰。
所以對遺傳病我們不能道聽途說,專業遺傳諮詢才是正確的選擇。
本文作者:吳畏 、劉嘉茵
吳畏
副主任醫師 江蘇省人民醫院生殖中心
劉嘉茵
醫學博士,博士生導師
婦產科教授,主任醫師
江蘇省人民醫院生殖中心主任
南京醫科大學生殖醫學國家重點實驗室副主任
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