精索靜脈曲張的診斷標準及術前評估（第四章）

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本章要點

◆精索靜脈曲張大多無症狀，有症狀者多表現為陰囊墜脹不適或墜痛，成年男性中大多因不育症狀就診時被查出。

◆診斷以都卜勒超聲檢查為主，成年男性應同時行精液常規、精子功能、激素等相關檢查。

◆無症狀者可不予處理;症狀輕微者可採用物理治療;精液正常的患者不建議手術，但應密切隨訪;青春期患者存在進行性睪丸發育問題者建議手術;臨床型、少精子症、無其他原因的男性不育症可以手術。

一、臨床表現

多數患者無症狀，多在體檢時被發現，或在自我體檢時發現有陰囊無痛性蚯蚓狀團塊，成年男性中大多因不育症狀就診時被查出。

精索靜脈曲張可表現為陰囊墜脹不適或墜痛，疼痛可向腹股溝區、下腹部放射，久站、步行後症狀可加重，平臥後可緩解或消失。

有些患者合併神經衰弱及性功能減退等症狀(Greenfield et al，2002; Kim et al，2008)。

若臥位靜脈曲張不減輕，應警惕繼發性精索靜脈曲張的可能，需進一步查明原因。

體格檢查可見患側陰囊較健側陰囊明顯鬆弛下墜，嚴重者視診和觸診可見精索靜脈似蚯蚓團塊，平臥位時，曲張靜脈隨即縮小或消失。

輕者局部體徵不明顯，可做Valsalva試驗，即囑病人站立，用力屏氣增加腹壓，由於血液回流受阻，曲張靜脈顯現，精索靜脈曲張者此試驗陽性。

為了解睪丸是否受損及是否具備手術指征，必須測量睪丸的大小與質地。

推薦採用Prader睪丸計測量睪丸容積，同時對睪丸質地進行評估。

二、診斷標準

由於精索靜脈曲張的病理生理學機制尚不完全清楚，因此，臨床上對於精索靜脈曲張患者，尤其是無症狀的青少年患者、成人有或無臨床症狀者，仍缺乏被廣泛接受的診斷標準和分級方法。

目前，我國臨床上將精索靜脈曲張分為四級(那彥群等，2014)。

0級：無精索靜脈曲張表現，Valsalva試驗陰性，經彩色都卜勒檢查可發現輕微的精索靜脈曲張，靜脈直徑超過2mm。

I級：僅在Valsaval動作後可觸及。

Ⅱ級：站立位時能觸及，但不可見。

Ⅲ級：站立位視診可見並能觸及。

三、輔助檢查

1.影像學檢查

(1)超聲及彩色都卜勒超聲檢查：特別是採用彩色都卜勒超聲檢查，可以判斷精索內靜脈中血液反流現象。

具有無創、便捷、重複性好、解析度高以及診斷明確等特點，可作為首選的檢測方法，一般認為管徑>2mm 即可確診。

最近一項研究表明，在做Valsalva試驗的同時做陰囊彩色都卜勒超聲檢查可提高診斷率。

國內普遍認同的超聲診斷標準為：亞臨床型：精索靜脈內徑≥1.8mm，平靜呼吸時無反流，Valsalva試驗出現反流，反流時間≥ 2s。

臨床型：平靜狀態下精索靜脈叢中至少檢測到3支以上的精索靜脈，其中1支血管內徑大於2mm，或增加腹壓時靜脈內徑明顯增加，或做 Valsalva試驗後靜脈血液有明顯反流( Massimo et al，2014)。

目前，國內外有關精索靜脈曲張的超聲診斷標準始終沒有統一。

超聲檢查可根據有無反流及反流程度進行VC分級(劉陽關等，2002;趙力新等，2003;初洪鋼等，2005)(表1-4-1)。

對精索靜脈曲張的超聲檢查，要注意以下幾個方面：使用高頻線陣探頭，血流速度及壁濾波調低(測低速血流)，取樣門寬為l-2mm，聲束與血流夾角<60。

;耐心訓練患者掌握正確的Valsalva動作，並能保持2s以上;測量精索靜脈內徑應在患者平靜呼吸，二維圖像和彩色血流清晰的條件下，關閉彩色血流顯像，在二維圖像上直接測量;超聲檢查應對雙側陰囊自內環到附睪尾作全面掃查，以免漏檢。

推薦精索靜脈曲張術前超聲檢測評估睪丸體積與附睪是否有異常。

(2)紅外線陰囊測溫法：為無創性檢查。

研究表明，陰囊局部溫度的高低與靜脈曲張的程度成正比，但受周圍組織及環境溫度影響較大，假陽性率較高。

(3)放射性核素^99mTc 陰囊顯像(RsI)：該技術是診斷臨床型、亞臨床型精索靜脈曲張的簡單、安全、有效的無創診斷方法，也是一種非侵襲性、更加客觀、準確地診斷方法。

(4)精索靜脈造影：精索內靜脈造影是診斷精索靜脈曲張的金標準。

根據檢查結果可將精索靜脈曲張分為三級：輕度：造影劑在精索內靜脈內逆流長度達Scm;中度：造影劑逆流至腰椎4-5 水平;重度：造影劑逆流至陰囊內。

此檢查屬於有創性檢查且技術要求較高，因此並不是臨床常規開展的檢查項目。

(5)對於平臥位靜脈曲張不消失者，或40歲以上精索靜脈曲張患者，應警惕繼發性病變，須仔細檢查同側腰腹部，並做超聲波、排泄性尿路造影或CT、MRI檢查，以明確病因。

2.實驗室檢查

(1)精液分析：包括精液常規分析和精子形態學、精子包被抗體檢測。

精液分析可作為評價手術效果的指標之一。

(2)精子染色質或DNA完整性檢測：精索靜脈曲張可導致精子 DNA損傷，因此，推薦對男性不育以及其他相關不育患者進行此項檢查。

(3)內分泌激素檢測：術前檢測 FSH、LH、T、催乳素(PRL)，有助於判斷哪類患者在精索靜脈曲張術後可提高精子濃度。

四、術前評估

原發性精索靜脈曲張的治療應根據有無臨床症狀、靜脈曲張程度及有無併發症等區別對待。

對於精索靜脈輕微曲張，臨床症狀不明顯，尤其是未婚年輕人或已婚生育正常者可不予處理。

對症狀明顯或已引起睪丸萎縮、精液質量下降及造成不育者(無腹腔感染和盆腔開放手術病史並廣泛粘連)應積極手術治療：

(1)精索靜脈曲張不育者，存在精液檢查異常，病史與體檢未發現其他影響生育的疾病，內分泌檢查正常，女方生育力檢查無異常發現者，無論精索靜脈曲張的輕重，只要精索靜脈曲張診斷一旦確立，應及時手術(Massimoet al，2014)。

(2)重度精索靜脈曲張伴有明顯症狀者，如久站後感到陰囊墜脹疼痛，體檢發現睪丸明顯縮小，即使已有生育，患者有治療願望也可考慮手術。

(3)臨床觀察發現攝護腺炎、陰囊炎在精索靜脈曲張患者中的發病率明顯增加。

因此，若上述兩病同時存在，且攝護腺炎久治不愈者，可選擇行精索靜脈曲張手術。

(4)對於青少年期的精索靜脈曲張，由於往往導致睪丸病理性漸進性改變，故目前主張對青少年期精索靜脈曲張伴有睪丸容積縮小者應儘早手術治療，有助於預防成年後不育。

(5)對於輕度精索靜脈曲張患者，如精液分析正常，應定期隨訪，一旦出現精液分析異常、睪丸縮小、質地變軟應及時手術。

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