精索靜脈曲張相關男性不育診治要點（第三章）

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本章要點

◆明確患者求治最根本目的：是為了生育還是消除症狀?應該保護或恢復生育能力，而非僅僅對於精索靜脈曲張本身。

◆解決這類患者生育問題的辦法並非只有手術。

◆精索靜脈曲張相關男性不育不是一種獨立的疾病，它是由多種致病因素共同作用的結果。

因此男性不育應從病因入手，儘量做到治療個體化，治療方法包括藥物治療、手術治療和輔助生殖技術的單獨與聯合應用。

◆復發性或持續存在的精索靜脈曲張可以手術治療或者在精索靜脈造影同時栓塞反流靜脈。

精索靜脈曲張的治療帶給醫生和患者太多的困擾，尤其是男性不育伴有精索靜脈曲張的治療更加複雜和難以決斷。

為了生育目的治療精索靜脈曲張的療效有爭議，需要進行深入研究，尤其是對青年個體。

通常認為手術是治療精索靜脈曲張的唯一有效方法。

但是，患者是否需要治療?何時治療?如何治療?手術效果如何?醫生要謹慎對待這類問題，給患者做出合乎規則的診治建議。

目前認為：某些男性的精索靜脈曲張與青春期開始的睪丸損害有關，並因此降低生育能力。

一、診斷要點

精索靜脈曲張相關男性不育的診斷需要明確2個問題，包括：

1.評估患者的生育能力、精索靜脈曲張不育者的病情

主要依據精液質量判斷。

2.探尋不育與精索靜脈曲張的關係

針對病因的特異(手術)治療才能取得良好效果。

但是在決定治療方案之前，應該先明確彼此的因果關係是否成立。

部分精索靜脈曲張者仍然可以自然生育，沒有精索靜脈曲張者也不是都能自然生育。

確定精索靜脈曲張作為不育病因非常重要。

精索靜脈曲張與不育的因果關係：

(1)同時存在精索靜脈曲張和精液質量異常(基礎條件)。

(2)判斷精液質量異常程度與曲張程度相匹配。

包括生育困難的病情(夫妻)(輕、中、重)和精索靜脈曲張的病情(I度、Ⅱ度、Ⅲ度)。

(3)精液質量下降與曲張程度存在動態相關性。

(4)沒有其他明顯的干擾精液質量的因素(李宏軍，2013;白剛等，2012;李宏軍等，2010;李宏軍等，2008)。

二、治療要點

普遍認為：手術是唯一有效的治療方法!廣為接受的手術治療適應證包括：男性不育合併精液質量異常(臨床型曲張、少弱畸精子症、無其他原因)。

1.手術治療

2015 年，歐洲泌尿外科協會關於男性不育的最新共識( EuropeanAssociation of Urology Guidelines - 2015)中論述了精索靜脈曲張的手術治療適應證，主要包括：青春期精索靜脈曲張存在進行性睪丸發育問題者建議手術(B級);精液正常的精索靜脈曲張不建議手術(A級);臨床型精索靜脈曲張、少精子症、≥ 2 年的無其他原因的不育症可以手術(A級)。

2.非手術治療方法

(1) 一般療法：飲食制度、生活方式、物理療法、認知與情緒調整。

(2)藥物：精索靜脈曲張在下列情況可以選擇藥物治療：精索靜脈曲張手術治療的患者應該輔助藥物;單純因不生育且無任何臨床症狀者，尤其是輕、中度患者;對於那些不能進行手術治療的精索靜脈曲張患者;難以決斷的情況下，如青春期精索靜脈曲張、輕度或亞臨床型(SCV)等。

常用治療藥物：七葉皂苷是精索靜脈曲張的病因治療藥物，其他藥物還包括抗雌激素類藥物、雄激素、抗氧化劑、非甾體類抗炎藥物、微量元素和維生素、中藥等。

(3)輔助生殖技術：嚴重精液質量異常、女方年齡偏大的患者建議直接選擇輔助生殖技術( ART)。

當然可以配合藥物治療或藥物及手術治療(李宏軍，2013;白剛等，2012;李宏軍等，2010;李宏軍等，2008)。

3.復發性或持續存在精索靜脈曲張的治療

精索靜脈曲張無論採取何種外科治療方式，都有復發可能。

判斷精索靜脈曲張是否復發的標準並不統一，歐美部分學者仍以「觸診」作為診斷標準，僅有部分患者採用彩色都卜勒檢查( Grober et al，2004);更多學者綜合應用體格檢查和彩色都卜勒檢查結果(Glassberg et al，2011; Valentino et al，2014);或採用靜脈造影(Kim et al，2012; Mazzoni et al，2002)。

對於孤立性的和伴發對側臨床型精索靜脈曲張的亞臨床型精索靜脈曲張患者，其治療價值並沒有被絕對否定(Cantoro et al, 2015; Pasqualotto et al，2005;Elbendary et al，2009)，因此達到亞臨床型精索靜脈曲張的診斷標準也應該是復發的判定標準，其中Valsalva實驗反流持續大於1秒是同時適合高加索人種和國人的超聲診斷值(初洪鋼等，2005; Jarow et al，1996)。

再次手術的指證要符合一般手術適應證，根據術者習慣和手術史，可以採用傳統開放技術、顯微技術、腹腔鏡技術和精索內靜脈造影同時行栓塞等，但是更多的研究結果來自顯微技術和介入技術(Grober et al，2004;Glassberg et al，2011;Valentino et al, 2014; Kim et al, 2012; Mazzoni et al, 2002; Chawla et al,2005)。

多項薈萃分析顯示，顯微精索靜脈結紮術是更為理想的治療方式(Dinget al, 2012; Wang et al, 2015 )。