精索靜脈曲張的顯微手術與要點(第七章)

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本章要點

◆精索靜脈顯微結紮術對精索內動脈保護可靠，結紮靜脈徹底，防止損傷精索淋巴管。

術後恢復迅速，併發症少，是治療精索靜脈曲張理想的手術方法。

◆顯微結紮精索靜脈曲張，強調保留睪丸動脈與淋巴管，避免遺漏結紮精索內靜脈。

並注意睪丸動脈並非只有一根。

◆正確靈活掌握手術技巧是充分保護動脈和手術成功的關鍵。

◆精索靜脈曲張外科修復可治療精索靜脈曲張引起的男性不育、睪丸疼痛、男性性腺功能低下、非梗阻性無精症以及伴有睪丸功能損。

常用的精索靜脈結紮術包括腹膜後、經腹股溝管、外環下入路行精索靜脈結紮，介入硬化得到一定應用，而顯微結紮及腹腔鏡下精索靜脈結紮越來越多地被應用於臨床。

大量研究表明顯微外科結紮精索靜脈其併發症發生率低、復發率低、效果好等優點，逐步成為治療男性精索靜脈曲張的金標準( Mirilas et al, 2012; Dabaja et al, 2013; Ding et al, 2012 )。

一、入路

顯微精索靜脈結紮術主要分為兩種入路，一是經腹股溝管切口，二是經腹股溝管下切口(外環下切口)(圖1-7-1 a)。

麻醉方式可選擇全麻、聯合麻醉、腰麻。

體位一般選擇平臥位。

選擇腹股溝或腹股溝下斜切口，長約2cm，依次打開皮膚、皮下組織，注意避免損傷髂腹股溝神經，分離精索(Zini et al, 2013)。

二、操作步驟

術者一手用引流管輕柔提起精索，另一手在陰囊底部輕輕推擠睪丸，將睪丸提出切口外，結紮或剝脫粗大的精索外靜脈和引帶靜脈，隨後還納睪丸(圖1-7-1 b-d)。

之後移入顯微鏡，成人放大倍數通常採用8-15的放大倍數(Zini et al，2013)。

可在較低倍數的手術顯微鏡下打開精索外筋膜，暴露精索內容物，分離並打開提睪肌(圖1-7-1 e)。

注意勿損傷生殖股神經生殖支及提睪肌動脈，分離至精索內筋膜，打開精索內筋膜，可見兩個界限尚清的鞘。

一個包繞精索內靜脈、睪丸動脈、神經、淋巴管，為精索內神經脈管束;另一個包繞輸精管以及輸精管動脈、靜脈、神經，為輸精管神經脈管束，用橡膠片穿過包繞精索內靜脈的鞘，隔開並保護輸精管鞘(圖1-7-1 f)。

顯微鏡下仔細分離靜脈，可採用絲線結紮、鈦夾或者電凝的方法閉合/離斷靜脈。

但務必保護好精索內動脈與淋巴管(Zini et al，2013)(圖1-7-1 g)。

徹底結紮所有曲張精索內靜脈後縫合精索筋膜並還納精索(圖1-7-1 h-i)。

三、注意要點

(1)顯微手術處理精索內血管時，先從蔓狀靜脈叢的表面開始。

鈍性分離血管表面的脂肪組織和筋膜，清晰地顯露血管壁，將淺部靜脈結紮後再向深部解剖分離。

在分離精索內靜脈時需將血管包膜剝離完整，將靜脈完全游離後用鈦夾夾閉或絲線結紮。

靜脈上下兩端結紮點可留較長一段，離斷血管時可將結紮部分血管剪除2-5mm，以便於暴露術野，方便分離深部血管。

在分離血管過程中，要儘量始終保持在同一豎直平面操作，以避免重複結紮。

(2)注意保留睪丸動脈、淋巴管及動脈外膜周圍神經叢。

分離睪丸動脈，動作要輕柔，防止操作過程中激惹到睪丸動脈，引起睪丸動脈收縮，不利尋找睪丸動脈。

大部分動脈在顯微鏡下可清晰觀察到動脈搏動，若動脈搏動不明顯，可使用罌粟鹼使動脈搏動明顯。

另外，還可通過「過血實驗」辨別動靜脈。

在辨別出動靜脈後，用顯微鑷仔細剝離動脈包膜，顯微鏡下分離動脈，用標誌線標記。

若顯微鏡下觀察動脈搏動不明顯，可藉助微型Doppler超聲(型號為VTIDoppler Transceiver，探頭頻率20MHz鑑別動、靜脈及淋巴管。

將超聲探頭分別在兩個軸向上與血管成30°角置於血管壁，動脈有脈衝式回聲，靜脈多表現為持續低回聲，淋巴管呈透明狀且無回聲(圖1-7-1 g)。

(3)若發現較易分離的動脈時應仔細解剖，將動脈分離保護後再結紮靜脈。

顯微鏡下有時發現血管搏動，但其本身不一定是動脈，可能是其周圍或其深部動脈搏動引發的「搏動」假象，需仔細辨別，小心將表面的靜脈結紮後即能顯示深部的動脈。

若一時難以區分，可將這一血管束分離後擱置，待處理完其他區域血管後再仔細分離該處動靜脈。

若發現動脈因靜脈包繞無法立即處理時，可先將其周圍易於結紮的靜脈處理完成後再行分離保護動脈，否則如果首先分離解剖動脈，可能會損傷血管導致出血，影響手術，嚴重者可損傷動脈引起睪丸萎縮等併發症。

若採用上述方法依然難以分離解剖血管時，可在該區域的上下端分離靜脈並結紮。

(4)仔細尋找精索內靜脈，避免遺漏。

而在顯微手術中，包繞睪丸動脈周圍的蔓狀靜脈叢，往往因為分支纖細而分離難度加大，但結紮不完全又容易導致復發。

需仔細分離，可考慮使用低能量雙極電凝。

顯微手術中如果發三睪丸動脈的損傷，可視損傷情況，顯微鏡下行睪丸動脈修補術或睪丸動脈吻合術。

對於提睪肌靜脈仔細分離並結紮，保留提睪肌動脈及淋巴管、神經。

淋巴管一般與血管伴行。

國外學者研究發現，在外環下水平有平均11.1 條精索內靜脈;單支精索內動脈占57%，2 條者占35%，3 條以上者占8%，其中95%被小靜脈包繞;平均有3.2 條淋巴管。

在腹股溝水平有平均 8.7 條精索內靜脈;單支精索內動脈占69%，2 條者占27%，3 條以上者占4%，其中30%被小靜脈包繞;平均有3.6 條淋巴管(Beck et al. 1992; Hopps et al. 2003)。

在針對中國人的研究中發現，在腹股溝下水平有12.9 條精索內靜脈，0.9 條精索外靜脈，1.8 條精索內動脈，其中88.2%被小靜脈所包繞，平均有2.9 條淋巴管(LV et al，2015)。

另一項國內研究認為，在外環下水平有平均9.01 條精索內靜脈，1.28 條精索內動脈，3.54 條淋巴管;在腹股溝管處有1.00 條精索內動脈，6.40 條精索內靜脈，2.68 條淋巴管;在腹膜後有1.08 條精索內動脈，3.50 條精索內靜脈，2.61 條淋巴管(武小強等，2012;蔡偉飛等2015)。

(5)精索靜脈顯微結紮術是否需要將睪丸提出尚有爭議。

有研究表明術中提出睪丸並結紮曲張的精索外靜脈和引帶靜脈等可徹底阻斷睪丸回流靜脈，有效防止曲張復發，更好地恢復睪丸功能和精液質量，提高妊娠率。

也有文獻報導保留與結紮引帶靜脈，術後復發率無明顯差異，仍需要更深人的研究來進一步驗證(Ramasamy et al，2006)。

若拖出睪丸，分別結紮曲張的精索外靜脈和引帶靜脈，對於走行迂曲且粗大的精索外靜脈和引帶靜脈，最好進行剝脫後再行結紮切除，有助於術後美觀，消除患者心理顧慮。

手術需注意動作輕柔，避免損傷精素血管，引起出血或供血動脈損傷。

另外，術中暴露睪丸有助於發現常被忽視的微小睪丸腫瘤和附睪管/輸精管梗阻(陳向鋒等2009)。

(6)行精索靜脈顯微結紮術時往往無法避免損傷血管，造成出血，如何止血成為顯微結紮術的一個重要問題。

雙擊電凝的使用成功解決了這一問題，它可以在電凝止血的同時，將組織損害程度降到最低，既成功止血，又不損傷供血動脈及周圍組織。

有時出血在動脈周圍，此時止血操作需更加謹慎，避免損傷動脈，引起睪丸萎縮。

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