精索靜脈曲張的腹腔鏡手術及要點（第八章）

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本章要點

◆腹腔鏡精索靜脈結紮術中可探查盆腔段輸精管，其具有手術時間短、操作相對簡單，特別對於雙側精索靜脈曲張的處理更有優勢。

◆在解剖過程中，建議使用剪刀，避免使用電凝鈞，以免引起睪丸動脈痙攣導致難以分辨，儘量保留精索內動脈及周圍脂肪組織中淋巴管。

◆由盆腔手術史、結核等疾病導致的腹腔廣泛粘連者;精索靜脈根受壓導致的症狀性或繼發性及原發性精索靜脈曲張且側支回流不良及有側支反流者禁忌腹腔鏡手術。

一、概述

1991年， Sanchez de Badajoz, Aaberg RA 等(Sanchez, 1991; Aaberg

etal，1991)相繼報導腹腔鏡技術治療精索靜脈曲張，取得良好效果。

1998年9月，Kattan S( Kattan et al，1998)於2008年率先報導了保留睪丸動脈的腹腔鏡精索靜脈曲長結紮術。

Kaouk 等(Kaouk et al，2008)於2008 年率先報導了單孔腹腔鏡精索靜脈高位結紮術。

近年，一些學者嘗試一孔法微型腹腔鏡治療精索靜脈曲張(謝廣靜等，2009;王偉等，2007;楊海超等，2011;尹心寶等，2010)。

同時，對於腹腔鏡下保留睪丸動脈與淋巴管的手術術式，很多學者進行了總結，尤其對於是否保留睪丸動脈對於術後睪丸萎縮及精索靜脈曲張復發等的影響存在爭議。

國內外多個Meta分析已顯示腹腔鏡下精索靜脈結紮術較開放手術具有精液改善率和術後自然孕率高、術後復發率和鞘膜積液發生率低的特點(Borruto et al, 2010; Ding et al, 2012)。

腹腔鏡手術在精索靜脈結紮手術中的應用在各級醫院已得到廣泛接受。

對於結紮睪丸動脈是否會引起術後睪丸萎縮目前仍有爭論。

解音g學研究表明，睪丸的動脈血供來自睪丸動脈、提睪肌動脈、髂內動脈分出的輸精管動脈，因為各動脈之間存在廣泛交通，理論上來說高位結紮睪丸動脈不一定嚴重影響睪丸的血供。

精索靜脈高位結紮術的手術方法包括保留睪丸動脈的Ivanissevich術式以及高位精索血管集束結紮的Palomo術式。

Palomo術最早於1949 年由Palomo報導(Palomo，1949)，因同時結紮精索內動、靜脈，曾被質疑該術式可能會引起睪丸缺血從而導致睪丸萎縮。

但Cuda等(Cuda et al，2011;何順東等，2009)報導腹腔鏡高位集束結紮精索血管並未出現睪丸萎縮。

目前，腹腔鏡下精索靜脈高位結紮術已經被普遍接受，針對精子質量異常且患有不育的患者，為了提高睪丸生精功能，改善精子質量，減少術後併發症，建議腹腔鏡下精索靜脈曲張高位結紮術應該儘量保留睪丸動脈及淋巴管。

Zampieri N 等(Zampieri et al，2007)對122例患者進行分組對照研究，認為保留睪丸動脈對於提高精子質量是一種很好的方法並推薦採用該術式。

Chung SD 等(Chung et a1，2011)總結了其團隊5年的手術經驗，認為保留睪丸動脈和淋巴管的手術方式是安全、有效的，並能完全結紮精索靜脈，術後併發症少、復發率低。

Healey C 等(Healey et al，2010)報導了腹腔鏡手術時保留睪丸動脈及淋巴管的經驗，認為該方法對於降低術後陰囊水腫的發生有著良好的作用。

腹腔鏡精索靜脈結紮術術中可探查盆腔段輸精管，其具有手術時間短、操作相對簡單，特別對於雙側精索靜脈曲張的處理更有優勢。

綜上所述，腹腔鏡精索靜脈結紮術是一項安全、有效的治療手段，隨著微創外科精準化理念的發展及術者手術經驗及技巧的進步，術中選擇性地進靂犄索靜脈的充分結紮窮利於減少因誤扎睪丸動脈及淋巴管所導致的相關發症。

另外，應該特別注意預防因穿刺道建立及術中操作所導致的腸損傷及術後出血。

二、手術要點

1.術前準備

(1) 一般術前常規檢查。

(2)術前2—3次的精液常規檢查。

(3)術前彩超檢查評估精索靜脈曲張的嚴重程度。

2.手術過程(經腹腔入路三孔法為例)

(1)通常採用氣管插管全麻或喉罩全麻。

(2)術中二氧化碳氣腹壓力維持在12-14mmHg。

(3)平臥位建立穿刺點：沿臍緣取約lcm的弧形切口置入 10mm Trocar(觀察鏡通道)，於右側近麥氏點取長約lcm的橫行切口置人10mm Trocar，再於左側近反麥氏點取長約0.5cm的橫行切口置入5mm Trocar;待操作通道建立後，患者取頭低腳高位，若進行左側精索靜脈曲張操作，手術床向右側傾斜30°左右，若進行右側精索靜脈曲張操作手術床向左側傾斜30°左右。

(4)於腹腔內可見位於腹膜後之精索血管，必要時適當游離結腸系膜，用血管鉗提起精索血管表面後腹膜，在約平髂前上棘水平用剪刀剪開或電凝鉤切開後腹膜，於精索靜脈內後方仔細分離並辨認精索內動脈予以保留，游離時精索內動脈呈拱狀或可觀察其搏動(圖1-8-1 a)，選擇性游離精索內靜脈(通常1-3支)用Hem-O-lock或鈦夾夾閉，亦可用1號絲線結紮，然後離斷曲張之精索內靜脈，儘量保留周圍脂肪組織中淋巴管(圖1-8-1 b)。

(5)可間斷或連續縫合後腹膜切口，亦可不予縫合。

(6)解除氣腹約1分鐘，再次建立氣腹以觀察有無活動性出血。

3.注意以下情況為手術禁忌證

(1)患者不適合手術者。

(2)由盆腔手術史、結核等疾病導致的腹腔廣泛粘連者。

(3)精索靜脈根部受壓導致的症狀性或繼發性及原發性精索靜脈曲張且側支回流不良並有側支反流者。

(4)經腹膜後途徑手術復發者是腹腔鏡精索靜脈曲張結紮術的禁忌證;既往腹部手術史者為相對禁忌證。

三、術後隨訪

(1)術後應注意隨訪有無睪丸萎縮或鞘膜積液。

(2)術後3個月首次複查精液常規，以後根據情況複查精液及評估生育狀況。

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