年輕女性腫瘤患者如何更好的保留其生育能力？

年輕的女性遭遇腫瘤時，如何應對生育能力的剋星——化療？以下提供一些比較好的思路。

放化療與女性的生育力

大劑量放、化療及手術等治療使得超過 90% 的年輕女性惡性腫瘤患者病情得到緩解，而放化療會抑制卵巢細胞增殖和干擾 DNA，同時導致性腺功能損壞，進而導致卵巢功能減退或喪失，不孕或過早卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）。

腫瘤學家越來越多地使用新型靶向治療，但其對生殖功能的影響很大程度上是未知的。

此外，育齡期自身免疫性疾病及幹細胞移植等需要類似細胞毒性治療也有可能會降低生育能力。

放射對生殖器官的影響取決於患者的部位、劑量和年齡，Anderson 等研究者指出，腹部盆腔 2 Gy 的放射線可造成大半數的始基卵泡池（primordial pool）損傷，24 Gy 的輻射劑量有可能導致卵巢功能衰竭；Gleeson 等指出，過量的顱腦輻射會損傷下丘腦—垂體—性腺軸，若輻射劑量超過 50 Gy，通常會引起性腺功能減退。

根據著名的 Faddy- Gosden 卵巢儲備下降數學模型的估計，女性卵巢中的始基卵泡數自於 20 周胎齡達到高峰後即持續下降，一旦卵巢中儲備的始基卵泡數下降至 25000 個，下降的速率將陡然增加。

而放化療有可能會使卵巢中的竇卵泡數提前下降至 25000 枚或以下，這樣便會提前進入到生育力快速下滑的軌道。

圖 1 Faddy-Gosden 卵巢儲備變化模型（引自 Wallace WH et al.）

治療前評估風險

美國臨床腫瘤學會（ASCO）指出放化療可能導致永久性閉經的風險，根據 NICE2013 年指導建議，所有育齡期婦女在進行放化療及手術治療或使用性腺毒性藥物治療之前，均應向患者詳細告知不孕風險及評估治療方案所致患者生育能力下降的可能性。

Wallace WH 等對兒童及青春期常見惡性腫瘤治療後生育能力受損的風險進行了評估（表 1），Donnez 等對細胞毒性藥物性腺毒性風險也做了相應的評估（表 2）。

表 1 兒童及青春期常見惡性腫瘤治療後生育力受損的風險評估（引自：Wallace WH et al

表 2 細胞毒藥物性腺毒性風險評估 (引自 Donnez et al., Hum Reprod U

自然受孕的健康癌症倖存者暴露於放射線照射或烷化劑的風險高於常人，但最新幾宗大型的基於人群的研究也證實，並沒有證據表明，儘管放射線的照射會增加流產、早產等不良妊娠結局的風險，但並沒有增加胎兒畸形或新生兒死亡的風險。

目前，對於乳腺癌、宮頸癌、卵巢癌等放化療方案所致生育能力下降的評估仍缺乏系統的研究。

常見對策

針對醫療原因可能導致的生育能力下降，目前國際上主流的生育能力保存方式有以下幾種：

表 3 常見生育能力的保存方法

2013 年 NICE 指南推薦胚胎及卵母細胞的冷凍保存適用於需保存生育能力的癌症患者，若化療能延遲，則關鍵在於控制卵巢刺激（controlled ovarian stimulation，COS）與卵母細胞的收集。

一般來說，從卵巢刺激到去卵母細胞大約需 2 周，化療通常能在取卵後 48 h 內開始，並且此項技術並不影響患者的生存及預後。

因此，The British Fertility Society（BFS）在 2018 年制定了實踐指南，在如何有效保護和保存生育力，提高女性腫瘤患者的生殖健康水平方面提供了指導：

註：評價等級由高至低分別為 A、B、C、D；GPP：本指南提出的實踐建議。