梅毒檢測方法的現狀

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梅毒是一種全球分布的系統性性傳播疾病。

梅毒的病原體是蒼白螺旋體（Treponemia pallidum，TP）。

人是梅毒的唯一傳染源，主要傳播途徑主要有性傳播、血液傳播和母嬰傳播3種，可侵犯人體全身器官，臨床表現分為一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒和潛伏梅毒，既能產生各種各樣的症狀和體徵，又可多年無症狀而呈潛伏狀態，對人類健康危害極大。

2010年《新英格蘭醫學雜誌》報導，中國不到1h就增加1例先天梅毒。

一、梅毒的實驗室檢測方法及存在問題

梅毒的臨床實驗室檢測方法較多，概括起來分為梅毒的病原體檢查、梅毒的血清免疫學檢查和梅毒的核酸檢查3大類。

(一)病原體檢查 即梅毒螺旋體檢查，採用暗視野顯微鏡檢查或直接免疫螢光試驗(direct fluorescent antibody test，DFA)，在顯微鏡下觀察梅毒螺旋體的特徵性形態和運動方式。

該方法是診斷早期現症最直接的方法，但由於受到患者用藥、檢測儀器狀態和檢測人員技能等條件的制約，本方法實際檢出率並不高。

未檢測到梅毒螺旋體，並不能排除患梅毒的可能性。

本方法費時費力，也不適用於梅毒的大規模篩查。

(二)血清免疫學檢查

1．非梅毒螺旋體抗原血清學試驗：檢測患者血清中宿主針對機體組織破壞後暴露的脂抗原或者螺旋體表面的脂質產生的非特異性抗類脂抗原的抗體(反應素)。

檢測方法包括：快速血漿反應素環狀卡片試驗(rapid plasma regain card test，RPR)；甲苯胺紅不加熱血清試驗(toluidine red unheated serum test，TRUST)；性病研究實驗室試驗(venereal disease research laboratory test，VDRL)；不加熱血清反應素試驗(unheated serum reagin test，USR)。

目前最常用的是RPR和TRUST。

由於在治療過程中反應素滴度可呈動態變化，非梅毒螺旋體抗原血清學試驗常用於臨床療效觀察、復發或再感染的檢查。

同時，由於該方法操作簡便、快速，成本低，特別適合基層應用和人群調查。

此類方法的缺點是反映不出既往感染，並且受其他疾病影響較大，易產生假陽性結果。

2．梅毒螺旋體抗原血清學試驗：檢測患者血中針對梅毒螺旋體特異性抗原蛋白(Tpl7、Tp37、Tp47)產生的特異性抗體。

檢測方法包括：梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(Treponema pallidum particleagglutination test，TPPA)；梅毒螺旋體血球凝集試驗(Treponemapallidum haemagglutination test，TPHA)；螢光螺旋體抗體吸收試驗(fluorescent treponemal antibody absorption test，FTA-ABS)；梅毒酶聯免疫吸附試驗(Treponema pallidum enzyme 1inked immunosorbent assay，TP-ELISA)；化學發光免疫分析法(chemiluminescence immunoassay，CLIA)；梅毒免疫層析法-梅毒快速檢測(Treponema pallidum rapid tests，TP-RT)；梅毒螺旋體蛋白印跡試驗(Treponema pallidum westernblot，TP-WB)。

梅毒螺旋體抗原血清學試驗的共同優點是特異性強，可以作為非梅毒螺旋體抗原血清試驗(如RPR等)初篩陽性標本的復檢或確證試驗。

但是，由於感染梅毒螺旋體後，一旦梅毒螺旋體抗體試驗呈陽性，則患者長時間甚至終身陽性，所以這些方法不能區分既往感染和現症感染，亦不能作為療效觀察的指標。

(三)梅毒螺旋體核酸檢查

可對血漿、血清、皮損部位組織液、淋巴穿刺液及腦脊髓液等標本的梅毒螺旋體核酸採用PCR進行檢測。

核酸檢查的優點是特異性高，在早期梅毒、神經梅毒、先天梅毒和伴愛滋病梅毒等診斷中，以及螺旋體現症感染和既往感染的鑑別診斷中具有一定的價值，也可應用於梅毒螺旋體的耐藥性監測、菌株流行病學分型。

該方法缺點是成本高，對實驗條件要求高並且易受多種因素影響，不宜做療效觀察。

下表中列舉了梅毒實驗室檢測各類方法、優缺點以及臨床應用範圍。

(四)存在的問題

值得注意的是，臨床實驗室採用梅毒血清學方法檢測標本時，由於方法學本身的局限性、患者的特殊情況、實驗條件和試劑或儀器的狀況等因素的影響，在結果判讀時，可能會出現假陰性或假陽性的情況。

1．前帶現象：是指臨床上符合梅毒體徵，但未經稀釋血清的TRUST或RPR實驗呈陰性或弱陽性，若將血清稀釋後重複實驗，便可出現陽性結果。

原因是血清中抗心磷脂抗體過多，抑制了沉澱反應的出現。

為避免此類情況，不能只做原倍血清的檢測，可以同時作倍比稀釋血清的滴度檢測。

2．病程的影響：初期或晚期梅毒患者血清TRUST或RPR可呈假陰性。

原因是感染初期，非特異性心磷脂抗體遲於特異性抗體出現在血清中，而晚期梅毒非特異性抗體可消失。

因此，RPR實驗不適合一期、三期和治療後梅毒的診斷。

3．溫度的變化：RPR是絮狀沉澱反應，溫度可以改變絮狀物形成的速度，可能導致RPR假陰性。

4．特殊人群導致非梅毒螺旋體抗原試驗假陽性：多見於系統性紅斑狼瘡(SLE)、風濕熱和系統性硬化等自身免疫性疾病患者，也可見於水痘、麻風和病毒性肝炎等病毒感染性疾病。

此外，一些老人和炎症患者亦會出現假陽性的結果，可能和他們特殊的生理免疫狀態有關。

5．新生兒攜帶被動抗體導致RPR／TPPA檢測陽性：由於母體血梅毒螺旋體抗體IgG可經胎盤傳給胎兒，使患兒血清呈被動陽性。

因此，新生兒RPR或TPPA陽性時應慎重診斷先天性梅毒。

因此，無論用何種方法檢測梅毒，其結果必須與臨床實際情況相結合，綜合分析各種情況，科學做出診斷，及時予以治療。

二、梅毒實驗室方法的臨床應用及問題

縱觀梅毒實驗室檢測的諸多方法以及目前國內部分臨床實驗室開展梅毒檢測的實際情況，我們可以看到，梅毒的病原體檢查和核酸檢測對人員、設備、環境和標本的要求較高，臨床應用有較大局限性。

梅毒的血清免疫學檢查方法由於其特異性好，操作簡便快捷，可以實現自動化檢測，適宜臨床大樣本高通量篩查，已被普遍應用於梅毒的臨床檢測。

採用科學的梅毒血清學篩查診斷流程，不僅能夠有效地提高篩查診斷效率，而且對於避免醫療糾紛，減少患者心理壓力及家庭矛盾具有重要的意義。

目前傳統的梅毒檢測流程多採用美國CDC篩查方案，即血清標本採用非梅毒螺旋體抗原血清學試驗進行初篩，例如RPR，若結果陽性再行梅毒螺旋體抗原血清學試驗進行驗證。

該檢測流程的目的是發現梅毒螺旋體的現症感染，該篩查方案成本低，與臨床符合性好。

但是這種檢測流程也存在著很大的局限性，如初篩實驗特異性不高，不能反映既往感染，需要手工操作和人工主觀判讀，不適於大批樣本的檢測。

目前我國僅對首次就診的孕產婦制訂了梅毒篩查方案，即：首先採用非梅毒螺旋體抗原血清學試驗或梅毒螺旋體抗原血清學試驗之一進行初篩，當篩查結果為陽性時，需用另一類試驗進行復檢。

對一般人群尚無明確的篩查診斷流程。

最近幾年，由於臨床對梅毒篩查需求的增加以及檢測自動化儀器的發展，國內外很多臨床實驗室採用一種逆向檢測流程，即先行梅毒螺旋體抗原血清學試驗初篩，如CLIA或ELISA，初篩陽性再行非梅毒螺旋體抗原血清學試驗如RPR進行復檢。

這樣的檢測流程適應了臨床高通量自動化檢測的需求，但是當初篩結果為假陽性或與復檢結果不符時，往往會給醫生和患者造成困擾。

例如，ELISA(或CLIA)陽性而RPR陰性，雖然這種結果可以發生於已治癒的梅毒患者，但是，ELISA(或CLIA)假陽性以及RPR對早期或潛伏梅毒患者的檢測靈敏度不高也有可能導致上述結果。

為此，美國CDC建議在逆向檢測流程中，當初篩陽性而RPR陰性時，標本可以採用TPPA進行驗證，以排除初篩實驗假陽性的可能。

總之，在梅毒的檢測方法和臨床應用中儘管還存在著一些問題，但通過實驗室和臨床的共同努力正在日趨完善。

梅毒的診治防工作是一項系統的社會工程，而梅毒的實驗室檢測方法的進步及診斷流程不斷優化必將為梅毒的防治工作提供強有力的醫學技術保證。