梅毒血清學試驗解讀

梅毒是由梅毒螺旋體引起的慢性、系統性疾病，近年來在我國增長迅速，已成為報告病例最多的性病。

臨床上實驗室報告可疑梅毒常有篩查和確診等兩個甚至多個試驗結果，面對不同試驗的不同結果，你是否會正確解讀呢？

近期來自杜克大學的 Meredith E. Clement 博士和加利福尼亞大學的 Charles B. Hicks 博士在 JAMA 的「診斷試驗解讀」欄目發表文章，從一個病例出發，詳細闡述了如何解讀梅毒血清學試驗結果，現將主要內容編譯如下：

男性，45 歲，近期因排尿困難就診於急診，診斷為淋菌性尿道炎，予肌內注射頭孢曲松及口服阿奇黴素治療後排尿困難緩解，自覺狀態好，此次因隨訪就診。

患者於 10 年前離異，此後有多位性伴侶，均為異性。

包括生殖器及皮膚在內的體格檢查未見明顯異常，神經系統查體未見明顯異常。

其他性傳播疾病篩查示：既往免疫後的B肝血清學表現，HIV 陰性（酶免疫分析法），梅毒檢測陽性（表 1）。

患者否認既往曾診斷或治療梅毒，當地衛生機構也沒有該患者梅毒檢測的記錄。

請問如何理解這樣的檢測結果？

A. 患者患有潛伏梅毒，應予 240 萬單位苄星青黴素 G 每周肌內注射，共三次（720 萬單位青黴素）；

B. 患者 RPR 呈低滴度，代表血清固定狀態，不需要治療；

C. 患者 RPR 滴度升高考慮為假陽性，應重複檢測；

D. 應對患者行腰椎穿刺術，以評估神經梅毒。

答案：A. 患者患有潛伏梅毒，應予 240 萬單位苄星青黴素 G 每周肌內注射，共三次（720 萬單位青黴素）。

檢測特點

美國的梅毒發病率正在逐年攀升，預計目前每年約有 5.5 萬新發病例，因此正確的認識梅毒檢測具有具有重要的公共健康意義。

梅毒螺旋體是引起梅毒的病原體，體外無法培養，因此診斷需要間接的技術，例如依靠檢測梅毒螺旋體抗體和非特異性梅毒螺旋體抗體的血清學檢查。

梅毒螺旋體試驗檢測針對梅毒螺旋體的特異性抗原組分的抗體，而宿主在對梅毒感染做出應答時會產生的非特異性心磷脂 - 膽固醇 - 卵磷脂的梅毒反應素，非特異性梅毒螺旋體試驗即是檢測針對梅毒反應素抗原的抗體。

快速血漿反應素（RPR）試驗，是一個非特異性梅毒螺旋體試驗，因其使用廣泛，相對容易操作，價格低廉，傳統上用於篩查梅毒。

此外，RPR 是一個定量試驗，抗體滴度可用於評估對治療的應答。

然而，RPR 需要肉眼判斷絮結產物（顆粒聚集），這個過程需要實驗室技術人員花費時間，不適於自動化分析。

更重要的是，在自身免疫病、妊娠、結核或其他炎症情況下，RPR 可出現假陽性結果。

因此，RPR 需要特異性梅毒螺旋體血清學檢測，例如梅毒螺旋體酶免疫分析（TP-EIA）確認其結果。

儘管 TP-EIA 也會出現假陽性結果，同一位患者兩項試驗均出現假陽性不太可能。

因此，當非特異性梅毒螺旋體試驗和特異性梅毒螺旋體試驗均為陽性時，可診斷梅毒（表 2）。

本例患者解讀

該患者患有潛伏梅毒，應接受 3 周苄星青黴素 G 的注射。

因為患者無臨床症狀表現，但梅毒血清學檢測陽性，因此他患有潛伏梅毒。

潛伏梅毒可分為早期潛伏梅毒，即感染後 1 年內診斷，及晚期潛伏梅毒，即感染後 1 年以上才診斷。

當最初感染時間不確定時，可考慮為晚期潛伏梅毒。

早期潛伏梅毒予單劑苄星青黴素 G 肌內注射即可，而晚期潛伏梅毒需 3 劑（每周一次）的治療。

治療成功後，RPR 會隨時間下降，可能會轉為陰性，也可能會保持在一個低滴度水平（普遍 <1:8），也就是所謂的血清固定狀態。

因本例患者既往無梅毒病史，所以不考慮為血清固定狀態。

而他的 RPR 滴度也並非假性升高，非特異性和特異性梅毒檢測均為陽性，使得梅毒診斷得以確定，不需要重複檢測。

因梅毒螺旋體可能入侵中樞神經系統，任何一位梅毒血清學陽性的患者均應考慮到神經梅毒。

通常建議治療失敗或有神經系統症狀的患者行腰椎穿刺術檢查。

神經梅毒更常見於 RPR 高低度（>1:32）及合併 HIV 感染、CD4 細胞計數低的患者。

有哪些替代診斷試驗方法？

傳統上常用非特異性梅毒螺旋體試驗，例如 RPR 進行篩查，以特異性梅毒螺旋體試驗進行確診（例如 TP-EIA）。

近來，很多實驗室將此順序進行調換，利用自動化的 TP-EIA 進行篩查，而需要更多人工操作的非特異性梅毒螺旋體試驗（例如 RPR）用於確診。

這種順序的調整可能會帶來診斷的困惑，尤其篩查特異性梅毒螺旋體抗體陽性，而非特異性梅毒螺旋體試驗卻為陰性結果時。

對於既往未接受過梅毒治療的餓患者，可選擇替代的特異性梅毒螺旋體試驗，例如梅毒螺旋體顆粒聚集試驗（TPPA）對 TP-EIA 的陽性結果進行確認。

就本例患者而言，因非特異性和特異性梅毒檢測均為陽性，足以得到梅毒的診斷。

患者預後

在任一階段診斷的梅毒都應視為傳染病，因此，患者的陽性結果已向其所在州和縣衛生部門上報。

隨訪複查，患者 RPR 為陰性，提示治療有效。

一般而言，成功治療後預期 RPR 滴度會下降，因此美國疾控中心建議晚期潛伏梅毒治療後 6、12、24 個月複查 RPR。

治療後 RPR 下降的期望值尚不完全清楚，尤其是對於治療前 RPR 相對較低的潛伏梅毒（例如本例）。

若證實 RPR 滴度升高 4 倍以上，則提示再次感染或治療失敗，需要重複 HIV 檢測、腦脊液檢查排查神經梅毒，以及依據診斷進行額外治療。

臨床概要

1、梅毒螺旋體不能進行體外培養，因此需要藉助血清學檢測診斷梅毒；

2、非特異性和特異性梅毒螺旋體試驗聯合用於診斷梅毒，而非特異性梅毒螺旋體試驗用於監測療效；

3、在診斷時對梅毒的階段進行恰當分類並啟動治療，為治療後定義合適的血清學應答提供基線參考。