「病例問答」NO.57 早發性卵巢功能不全的診治和相關概念

病例

患者，29歲，月經稀發十餘年，周期2~3月，月經量少，患者BMI 21.1kg/m²，染色體正常，甲狀腺功能正常。

輔助檢查：E₂26.7pg/ml，P 0.29ng/ml，LH 8.82mIU/ml，FSH 20.6mIU/ml，T 21.3nmol/L。

超聲波提示子宮卵巢偏小，內膜0.5cm。

目前考慮卵巢早衰。

治療方案給予人工周期（補佳樂+達芙通），可以嗎？還有一個問題，為什麼＞40歲患者FSH＞40mIU/ml，雌激素很低，同時還必須停經1年以上才能診斷絕經呢？

山西太原市婦幼保健院李艷老師解答：

回答第一個問題以前，首先來明確幾個概念。

（一）首先我們來了解早發性卵巢功能不全POI的概念

以往我們常說的卵巢早衰POF的定義：年齡小於40歲，閉經≥6月，FSH＞40mIU/ml，雌激素很低，間隔1個月複查仍為此結果則診斷為卵巢早衰。

2015年12月歐洲人類生殖與胚胎學會ESHRE早發性卵巢功能不全定義：40歲之前因卵巢功能喪失而導致的閉經，是一種女性高促性腺激素性閉經，即包括原發性閉經，也包括繼發性閉經。

要求月經稀發，或者閉經至少4個月，間隔4周2次FSH＞25mIU/ml。

其病因常見於：遺傳因素，自身免疫因素，醫源性因素，特發性因素及其它感染，不良生活習慣等。

2016年國際絕經學會IMS早發性卵巢功能不全POI的定義：染色體正常，既往有過正常月經周期的女性在40歲前出現性腺機能減退。

要求間隔4-6周複查，2次FSH＞40mIU/ml。

從中可以看出：IMS定義的早發性卵巢功能不全是要求染色體正常，以往有過正常月經的患者，且FSH＞40mIU/ml；而ESHRE早發性卵巢功能不全定義中包括染色體異常的患者，要求FSH＞25mIU/ml；其側重點不同：IMS關注POI後的健康問題；而ESHRE更關注生殖相關問題。

2008年美國生殖醫學會就提出用原發性卵巢功能不全代替卵巢早衰的倡議。

但並沒有明確指出FSH值為多少即可診斷為POI，此次IMS，ESHRE均非常明確指出FSH的範圍，為我們臨床診斷提供了明確的標準。

（二）什麼是正常的月經？

不是子宮出血都稱之為月經血。

正常的月經要看：①月經頻率：正常的月經頻率是21~35天。

②月經周期規律性：相鄰月經周期天數相差不超過7天。

③經期長度：正常的經期應該是3~7天。

④經期出血量：對於月經規律有排卵的人來說，如果月經量＜5ml叫月經過少，＞80ml叫月經過多。

月經要從這四個方面來看：頻率、周期規律性、經期長度，還有經期出血量，以此來評判患者的月經是否規律。

也就是說我們平時所謂的月經，必須是在月經中期，當雌激素＞200pg/ml，並且持續在50個小時以上，它就會對LH及FSH產生正反饋作用，LH達到高峰，從而就可以誘發排卵，排卵後產生孕激素，子宮內膜在孕激素的充分轉化下剝脫出血，才能叫月經血。

如果患者沒有排卵，即為不正常的月經。

既然不能稱為月經，也就談不上月經過多和或月經過少了，也就是說月經過少（月經量＜5ml）或月經過多（月經量＞80ml）的前提必須是患者有排卵。

對於Ⅱ型排卵障礙的患者，比如月經稀發的患者，她每次出的血都叫月經血嗎？不一定，我們所謂的月經血必須是排卵性月經，月經其實就是孕激素撤退性出血。

對於排卵稀發的病人，不一定每次出的血都有排卵，所以不一定每次子宮出血都叫月經。

（三）下面我們再來了解排卵障礙分型

世界衛生組織WHO把排卵障礙分為三型，這一分類法，自上世紀80年代後即得以應用，我們將這一分類法延伸，與孕激素試驗結合在一起，不但可以協助診斷、確定病位，也可以了解病人體內雌激素水平情況，指導治療，選擇用藥。

WHO把排卵障礙分為三型（需要排除妊娠、性發育異常、下生殖道及子宮性閉經）：

I型：內源性促性腺激素降低，雌激素水平極低，其中也包括FSH、LH正常，但雌激素很低，為中樞性閉經，也有的專家把其稱為非高促性腺激素性閉經，即此型包括低促性腺激素性閉經及中樞性閉經，孕激素試驗陰性即無撤退性出血。

Ⅱ型：促性腺激素水平正常或升高，但有一定內源性雌激素，此型多見於多囊卵巢綜合徵、卵巢儲備功能降低、部分甲狀腺、腎上腺功能異常等疾病導致的排卵障礙，此型孕激素試驗陽性即撤退後有出血。

Ⅲ型：高促性腺激素性性腺功能低下，此型孕激素試驗陰性即無撤退性出血。

在臨床上很多醫生看到子宮內膜比較薄，或者雌激素比較低，就想當然不使用孕激素試驗，認為不會出血。

但是據有關研究表明「子宮內膜厚度＜0.5 cm時，單用孕激素難以有撤退性出血，但並不絕對，無論內膜厚度如何都可以行孕激素撤退試驗，子宮內膜超聲檢查僅供參考」。

治療方案：遵循婦科內分泌治療的原則——缺什麼，補什麼。

I型和Ⅲ型排卵障礙為低雌激素性閉經，孕激素試驗陰性，即無撤退性出血，因為雌激素低，就不能誘發排卵，沒有排卵，就沒有孕激素產生，此時雌激素及孕激素都缺乏了，需要補充雌激素，又要補充孕激素。

對於沒有子宮的患者只需要補充雌激素即可。

對於有子宮的患者分為：①來月經方案：雌孕激素周期序貫治療、雌孕激素連續序貫治療。

複方製劑如如克齡蒙、芬嗎通。

②不來月經方案：每天都使用雌孕激素，複方製劑如安今益，另外替勃龍也是不來月經方案。

而第Ⅱ型排卵障礙中，孕激素撤退試驗陽性即撤退後有出血，說明體內有一定水平的雌激素，患者是因為稀發排卵或無排卵導致的停經，沒有排卵，就沒有孕激素的產生，定期補充孕激素即可。

我們在臨床中使用孕激素，表面上是幫患者調整月經周期，避免功血的發生，維護患者健康，但是更深層的意義是為了保護子宮內膜，防止子宮內膜病變的發生。

另外對於Ⅱ型排卵障礙中的高催乳素血症的患者則需要使用溴隱亭來治療，甲狀腺，腎上腺功能異常等疾病導致的排卵障礙需要治療原發疾病。

當調整月經周期3~6個月後試停藥觀察，因為其中多囊卵巢綜合徵為終身疾病，是除不了根的，而卵巢儲備功能降低的患者，是因為卵巢中的卵泡數量少了，質量也不好了，到了月經中期，雌激素不能對LH產生正反饋作用，就不能誘發排卵，沒有排卵，就沒有孕激素的產生，子宮內膜長期在單一雌激素的作用下就可能發生子宮內膜病變。

臨床可表現為閉經或陰道不規則出血，因為我們無法幫其改善卵巢功能，病根去除不了，所以停藥後，如果患者月經仍然不規律，我們也不要困惑，繼續調整月經周期即可。

總之，對於閉經及稀發排卵的患者，在排除妊娠、性發育異常、生殖道和子宮性閉經這些疾病後，按性激素及孕激素試驗來劃分型別，其中I型和Ⅲ型排卵障礙的患者孕激素試驗陰性，即無撤退性出血，此時表明患者既缺乏雌激素又缺乏孕激素，所以需要人工周期治療。

而Ⅱ型排卵障礙的患者孕激素試驗陽性，有撤退性出血，表明患者不缺雌激素，缺乏的是孕激素，所以補充孕激素即可。

現在我們來看這個病例，E₂26pg/ml，LH 8.8IU/L，FSH 20.6mIU/ml，可以看出目前還不能診斷為早發性卵巢功能不全，考慮為卵巢儲備功能降低，患者月經稀發，應為Ⅱ型排卵障礙，此型不缺乏雌激素，缺乏孕激素，缺什麼，補什麼，定期補充孕激素即可，當使用孕激素停藥14天，仍然沒有來月經，說明患者缺乏生理劑量的雌激素，所以那時就需要進行人工周期治療了。

另外對於卵巢儲備功能降低的患者，應該囑其儘快懷孕，因為卵巢功能會越來越不好的。

卵巢功能和卵泡數量及質量是息息相關的。

胎兒孕20周時，卵泡數量是最多的，600萬~700萬個，當出生時，卵泡數量已減為200萬~300萬個，青春期降到30萬~40萬個，卵泡數量只會越來越少，不會越來越多的，也就是說隨著年齡的增長，卵巢儲備功能只會越來越差。

再看第二個問題，大於40歲患者，為什麼FSH＞40mIU/ml、雌激素很低，還必須停經1年以上才能診斷絕經呢？

因為當進入絕經的時候，卵巢中剩下的卵泡不到1000個，其中大部分是閉鎖卵泡，一般不會有卵泡發育了，但是在絕經後的前幾年，仍會見到偶發卵泡發育，導致不規則出血的患者。

而如果患者沒有達到停經1年以上，雖然卵巢儲備功能嚴重降低，但是她的卵巢中還有一些有功能的卵泡，這些卵泡有可能發育，但因為卵泡的質量已經非常差了（正常人隨著卵泡逐漸長大，在月經中期，當雌激素大於200pg/ml，並且持續在50個小時以上，就會對LH產生正反饋作用，LH達到高峰，從而就可以誘發排卵，排卵後產生孕激素，子宮內膜在孕激素的充分轉化下剝脫出血，形成月經），所以在月經中期，雌激素就不能對LH產生正反饋作用，LH就不能達到高峰，所以就不能誘發排卵，沒有排卵，就沒有孕激素產生，子宮內膜長期在雌激素的作用下就出現停經、不規則出血或子宮內膜病變。

也就是說雖然有時性激素為絕經後的表現，但患者停經未達到1年以上，殘餘卵泡發育機率大，臨床上不規則出血多見。

所以絕經必須有性激素的改變，同時停經1年以上才能診斷。

【專家介紹】

李艷，任職于山西省太原市婦幼保健院，婦保科主任，主攻婦科內分泌專業，同時負責婦產科網內分泌QQ及微信共7000餘人的教學指導，兼任中國婦產科網婦科內分泌頻道的執行主編。

掃描下方二維碼，關注中國婦產科網「婦科內分泌頻道」，觀看更多精彩內容：

本文為網站原創，版權歸作者所有，如需轉載，請聯繫：010-56277559

中國婦產科網徵稿啟事

稿件須原創，無版權衝突，稿件一經錄用，即支付稿酬。

徵稿涉本學科各領域內的進展，如個人綜述、病例總結、特殊病例報告、地方新聞、臨床感悟、科普文章等。

投稿郵箱：[email protected]