醫源性異常子宮出血的診治思路分析

病例：患者28歲，既往月經規則5-7/28天，已於1年前順產一活男嬰，現體健。

患者已經停母乳餵養，要求避孕並拒絕上環避孕。

遂給予短效口服避孕藥避孕，第一次口服為月經第5天，服藥期間陰道流血淋漓不凈10天乾淨，口服短效避孕藥3個周期內每次月經淋漓不盡10天，後可自行乾淨，周期仍為28天。

從口服藥物第4個月經開始正常，月經4/28天，現已經口服8個月。

患者為什麼在口服避孕藥後出現月經延長淋漓不凈3個月？

病例分析：

短效口服避孕藥，現在主要是第三代口服避孕藥了，如果大家熟悉口服避孕藥的發展歷史，大家就可以知道，從第一代到第四代口服避孕藥，劑量越來越小，副作用也越來越小，當然還有雌、孕激素的劑型的改變，所以有時候這麼低的藥物劑量可能會導致部分患者雌、孕激素的量不足以支持該患者的子宮內膜的增殖和轉化從而導致服藥期間的突破性出血，這病例就是這種情況。

所以我們很多專家都說，口服避孕藥的前幾個月經周期有服藥期間的少量陰道流血很正常，不用管它，等患者內膜適應了避孕藥後自然會好。

那我們真的就要患者忍受幾個月的不規則陰道流血嗎？？我們有沒有辦法去解決。

有的，既然我說了，可能是藥物的劑量不夠導致的，我們就給予補充劑量就是了。

我們知道，月經來潮是前次優勢卵泡發育排卵後所致的雌、孕激素撤退性出血導致，我們在口服避孕藥時，由於避孕藥抑制了FSH分泌，優勢卵泡無法形成，體內雌激素處於低下水平。

這個低下的水平主要是來源於避孕藥的雌激素和少量非優勢卵泡分泌的極其少量的雌激素，所以部分口服避孕藥的女性的子宮內膜在如此低劑量的雌激素的作用根本無法正常增殖，所以會導致雌激素突破性出血，我們應對的方法就是補充雌激素，給予雌二醇2-3mg（1mg相當於體內25pg/ml左右）聯合避孕藥就可以讓子宮內膜增殖，也可以在當月就解決患者口服避孕藥出血的問題，不用讓患者等幾個月自然好轉。

那麼對於醫源性子宮出血，我們該如何治療呢？

首先我們來看看不能確認的子宮結構性改變及非子宮疾病的全身其他原因導致的AUB（主要針對COEIN）的治療方案：

在子宮急性出血期，傳統的迅速而有效的止血方法有：孕激素內膜脫落法、大劑量雌激素內膜生長法、高效合成孕激素內膜萎縮法、診斷性刮宮等4種，其適用情況、規範用法、注意事項在教科書中已充分介紹，這裡不再詳述。

我們知道雌激素對子宮內膜的影響有累積作用，適當比例的雌、孕激素是維持內膜規則出血的重要因素，因為雌激素誘導雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)生成，孕激素抑制ER、PR生成，並促進雌激素代謝；雌激素過高或波動、孕激素缺乏或過高都可引起異常子宮出血。

非子宮出血期，我們要注意止血之後的調整患者月經周期的善後處理。

我們會根據患者對生育、避孕的不同要求，以及體內雌激素水平、內膜有無增生及其類型等，決定採用促排卵治療或短效口服避孕藥調經或對抗內膜增生的方案。

對未婚且無性生活史的患者，選用天然或接近天然的孕激素調整月經周期。

有排卵型月經過多的病理、生理變化主要發生在子宮內膜局部，抗纖溶藥或抗PG合成藥(非類固醇抗炎藥)、口服避孕藥、左炔諾孕酮宮內釋放系統應是一線治療藥物，對藥物治療無效，年齡偏大且無生育要求的患者，可行經宮頸子宮內膜切除術或子宮切除術。

對圍排卵期出血，一般僅給止血藥物治療即可，若為稀發排卵引起的出血，則應根據有無生育要求，決定採用促排卵或孕激素治療。

經前出血可在出血前補充孕激素或人絨毛促性腺激素，也可在早卵泡期用枸櫞酸氯米芬改善卵泡發育及隨後的黃體功能；對月經期延長者，可從月經周期第5-7天起，給予小劑量雌激素幫助內膜修復，或枸櫞酸氯米芬促卵泡正常發育，也可在前1個月經周期的黃體期，用孕激素促使內膜規則脫落。

以上介紹了這麼多內功心法，為什麼我們使用性激素治療不但出血控制欠佳而且還會導致醫源性異常子宮出血呢？

性激素用藥治療後出血控制效果欠佳的原因分析：

(1)未問清近期用激素類藥物的歷史；

(2)未發現潛在的器質性病變；

(3)內膜脫落法撤退出血時又加用性激素；

(4)內膜生長法未達到出血停止即減量；

(5)內膜增殖與增生混淆，早卵泡期即用大劑量孕激素，引起孕激素突破性出血；

(6)血止後醫生沒有交代患者隨診或沒有進行調整月經周期治療，或患者依從性差，自己不隨診，不預防再次出血。

以上內容，僅僅代表個人觀點，如有不正確的地方，歡迎大家討論指正，本人一定虛心接受。