腦垂體瘤的規範診治

崔紹傑，解放軍306醫院，神經外科

腦垂體瘤生長在垂體前葉，既有腫瘤的性質，又有內分泌學性質。

腦垂體瘤的發病率占顱內腫瘤的10%到15%，有報告成，女性患病率有上升趨勢。

腦垂體瘤對人體的危害主要包括三個方面：垂體激素過量分泌，產生一系列代謝紊亂和臟器損害;腫瘤壓迫使其他垂體激素低下，引起相應的靶腺功能低下;腫瘤壓迫鞍區周圍結構，導致相應功能嚴重障礙。

若女性出現不明原因停經3個月，乳房溢乳，視力突然急劇下降，出現偏盲、復視，無端頭痛等症狀，需警惕腦。

腦垂體瘤的症狀在初期表現並不明顯，且經常在患者無意識狀態下形成，並且對身體安全有著嚴重的隱患，

垂體瘤是發生在垂體上的腫瘤，通常又稱為垂體腺瘤，是常見的神經內分泌腫瘤之一，約占中樞神經系統腫瘤的10－15％。

絕大多數的垂體腺瘤都是良性腫瘤。

根據腫瘤細胞染色的特徵分為嫌色性、嗜酸性、嗜鹼性細胞腺瘤的腫瘤分類法現已經被按細胞的分泌功效腫瘤分類法所替換。

大家都偏向於將垂體腺瘤分為催乳素腺瘤（PRL瘤），生長素腺瘤（GH瘤），促腎上腺皮質素腺瘤（ACTH瘤）等。

　　

垂體瘤的直徑小於1公分、生長限於鞍內者稱為微腺瘤，臨床診斷只有內分泌在那方面的症狀，需作血清內分泌素含量測定才幹作出確定診斷。

直徑大於1公分、已超出鞍膈者稱為大腺瘤，除內分泌症狀外尚有有可能引起視神經或視郊外叉的壓迫症狀，診斷為視力、視野的沾染，其典範者為雙顳側偏盲。

PRL腺瘤的重點診斷在婦科為閉經、泌乳、不育等。

在男人為性慾減退，陽萎、體重補充，毛髮稀疏等。

GH腺瘤的重點診斷為如在青期前病理變化者為巨人症，發育期後得病者為肢端肥大症。

ACTH腺瘤的重點診斷為皮質醇增多症，患者有滿月臉、水牛背、腹壁及大腿部皮膚紫紋、肥胖、高血壓及性功效減退等。

激素分泌性垂體瘤的四種類型

激素分泌性腫瘤是垂體瘤中臨床表現最為複雜、治療方法的選擇多樣。

根據激素分泌種類的不同，激素分泌性垂體瘤可以分為以下幾種： 　　1)泌乳素分泌型垂體瘤。

多數為女性患者，主要表現為閉經、泌乳、不育。

男性患者主要表現為男性性功能低減，如性慾下降、陽痿和不育。

　　2）生長激素分泌型垂體瘤。

主要表現為巨人症（發生在骨骺未閉合的青少年患者）、面容改變、手足粗大（穿鞋子尺碼增加）、多汗、骨關節病變、腕管綜合徵、手足指（趾）軟組織及關節的腫脹、血壓升高、血糖升高、冠心病以及甲狀腺、結腸的腫瘤等等。

　　3)促腎上腺皮質激素（ACTH）分泌型垂體瘤。

主要表現為向心性肥胖、滿月臉、痤瘡、多毛、紫紋（身上紫紅色的皮紋）。

　　4)促甲狀腺激素（TSH）分泌型垂體瘤。

主要表現為高代謝的症狀怕熱、多汗、體重下降、心慌房顫等。

　　5)其它還有FSH、LH型垂體瘤。

臨床主要表現為女性月經紊亂、不育，男性主要表現為男性性功能低減、不育等。

激素分泌型腫瘤可以是單獨發生，也可以是兩種以上激素分泌增多的混合性腫瘤，臨床表現也有相應的混合症狀。

臨床症狀

1)激素分泌增多引起的臨床表現。

2)垂體瘤壓迫周圍細胞組織引起的相應激素分泌減少的臨床表現：如腎上腺皮質功能低減可以表現為食慾下降、乏力、消瘦、低血壓、低血糖、容易感冒等；甲狀腺功能低減可以表現為怕冷、食慾下降、皮膚粗糙、脫髮、便秘等，在兒童可以表現為痴呆、生長遲緩等；性腺功能低減可以表現為男性女性不育、性慾下降、女性月經紊亂甚至閉經、男性陽痿等臨床表現；生長激素分泌減少臨床表現，在兒童可以表現為身材矮小，在成人可以表現為身體脂肪集中在腹部、肌肉鬆弛萎縮、衰老、自我認知程度下降、骨質疏鬆、抵抗力下降、性功能低減等。

　　3）周圍結構受壓症狀：腫瘤向鞍上生長壓迫視交叉，會表現為視力下降、視野缺損等，臨床上患者通常會主訴經常被撞傷等；若是腫瘤侵犯了垂體周圍的神經血管叢海綿竇，會出現神經受壓症狀如上眼瞼下垂、瞳孔變大等臨床表現。

　　4)垂體卒中：腫瘤在生長過程中由於血管供應差或腫瘤血管的異常生長，在一定的誘因下，會出現腫瘤出血，瘤體組織的壞死。

若是腫瘤完全出血壞死，腫瘤包膜破裂，會有劇烈的頭痛、噁心嘔吐甚至失明、昏迷，需要外科急診手術處理。

多數垂體瘤的卒中表現為不完全或部分垂體卒中，可以是輕度的頭痛、噁心嘔吐伴全身不適，不需要特殊處理，患者的症狀會在幾周內自行緩解，某些激素分泌型腫瘤的臨床症狀減輕。

分類

垂體瘤可以按照腫瘤的大小和激素分泌的功能不同來分類。

根據腫瘤大小的不同，垂體瘤分為垂體微腺瘤（腫瘤的直徑小於1cm）和垂體腺瘤（腫瘤直徑大於等於1cm）。

根據分泌激素的不同，又可以分為激素分泌性垂體瘤和無功能腺瘤。

垂體腫瘤的大小與治療預後關係密切。

大約70%以上的垂體無功能瘤是不需要治療的，若沒有相應的垂體功能低減的情況，臨床上可以長期隨診。

若在隨診的過程中出現相應的臨床症狀，腫瘤生長速度加快，壓迫了周圍的組織（如視野缺損等），可以考慮手術治療。

診斷

腦垂體位於大腦正中和雙眼後方，腦垂體是人體內分泌的總司令部，控制人體內分泌功能，包括血糖、電解質，人體的高矮、男性性徵如鬍鬚，女性的月經等都是腦垂體的功能。

腦垂體出現腫瘤的時候內分泌功能就會發生改變，人體的代謝以及相應的臟器就會發生一些病理變化，這個病理變化就會帶來一些臨床症狀，腫瘤可以包裹腦垂體，也可以從腦垂體體內生長出來，擠壓腦垂體，導致腦垂體功能異常。

垂體瘤有哪些表現及如何診斷？

1、激素分泌異常症群：激素分泌過多症群，如生長激素過多引起肢端肥大症；激素分泌過少症群。

當無功能腫瘤增大，正常垂體組織遭受破壞時，以促性腺激素分泌減少而閉經、不育或陽萎常最早發生而多見。

2、腫瘤壓迫垂體周圍組織的症群：神經纖維刺激症 頭痛，呈持續性頭痛；視神經、視交叉及視神經束壓迫症 患者出現視力減退、視野缺損和眼底改變；其他壓迫症群。

垂體瘤應該做哪些檢查？

1、顱平片正側位片示蝶鞍增大、變形、鞍底下陷，有雙底，鞍背變薄向後豎起，骨質常吸收破壞；

2、CT垂體密度高於腦組織；

3、磁共振成像（MRI） 對垂體軟組織的分辨力優於CT，可彌補CT的不足；

4、氣腦和腦血管造影。

垂體瘤容易與哪些疾病混淆？

根據上述臨床表現、影像學發現，輔以各種內分泌檢查等不難與其他疾病相鑑別。

辨別診斷

在臨床上，垂體瘤的發病主要是發生在垂體上的良性腫瘤，同時又稱為垂體腺瘤，是常見的神經內分泌腫瘤之一，約占中樞神經系統腫瘤的10-15%。

絕大多數的垂體腺瘤都是良性腫瘤。

垂體瘤的治療主要包括手術、藥物及放射治療三種治療方法。

正是由於沒有一種方法可以達到完全治癒每一種垂體瘤的目的，所以各種治療方法各有利弊，應該根據患者垂體瘤的大小、激素分泌的情況、併發症及共患疾病的情況、患者的年齡、是否有生育要求以及患者的經濟情況制定個體化的治療方案。

1、腫瘤： 　　(1)顱咽管瘤：多產生在幼兒及年輕人，病理變化緩慢，除視力和視野障礙外，還有發育停止，性器官不發育，肥胖和尿崩等垂體功效減低和丘腦下部受累的臨床診斷表現，體積大的腫瘤呈現顱內壓增高症狀。

臨床影像學臨床診斷表現多數病例腫瘤有囊變，鈣化。

腫瘤多主題位於鞍上，垂體組織在鞍內底部。

　　(2)鞍結節腦膜瘤：多產生在中年人，，病情臨床進展緩慢，初發症狀為履行性視力減退伴有不規矩的視野缺，頭痛，內分泌症狀不太明顯。

　　臨床影像學臨床診斷表現腫瘤形態規矩，加強綜合療效明顯，腫瘤位於鞍上，垂體組織在鞍內底。

　　(3)拉司克裂囊腫：病理變化年紀年輕，多無明顯表現，少部分呈現內分泌混亂和視力減退。

臨床影像學可見，體積小的囊腫位於垂體前後葉之間，類似"三名制"餡餅．大型囊腫垂體組織被推擠到囊腫的下、前、上方。

該病最易誤診率為垂體瘤。

　　(4)生殖細胞瘤：又稱異位松果體瘤，多產生在幼兒，病情發展快，多飲多尿，性早熟，消瘦。

臨床診斷症狀明顯。

臨床影像學臨床診斷表現病理變化多位於鞍上，加強綜合療效明顯。

　　(5)視交叉膠質瘤：多產生在幼兒及年輕人，以頭痛，視力減退為重點臨床診斷表現，臨床影像學臨床診斷表現病理變化多位於鞍上，病理變化邊界不清，為混雜危險信號，加強綜合療效不太明顯。

　　(6)上皮樣囊腫：青年人多見，病理變化緩慢，視力障礙， 臨床影像學臨床診斷表現為低危險信號病理變化。

　　

2、炎症： 　　(1)垂體膿腫：重複發轉移熱，頭痛，視力減退明顯，同時可伴有其它顱神經受損，通常病情發展迅速。

臨床影像學臨床診斷表現病理變化體積通常不大，與臨床診斷症狀不相符。

蝶鞍周遍軟組織結構強化明顯。

　　(2)嗜酸性肉芽腫：症狀近似垂體膿腫，而且發展更快，除頭痛，視力減退外，經常產生多組顱神經受損，多伴有垂體功效低下．病理變化累及範疇廣泛，例如鞍內，蝶竇內，鞍上，前中後顱等部位．臨床影像學臨床診斷表現病理變化周遍硬膜強化明顯。

　　(3)淋巴細胞性垂體炎：尿崩為重點表現。

部分伴有垂體功效低下。

臨床影像學臨床診斷表現垂體柄明顯增粗。

垂體組織不相同程度地增大。

　　(4)黴菌性炎症：症狀近似垂體膿腫，多有長久應用激素和抗生素史。

部分病例其它顱神經受損。

　　(5)結核性腦膜炎：青年或幼兒，頭痛，發熱，有腦膜炎史， 臨床影像學顯示有粘連性腦積水。

3、增生： 　　(1)生理性： 　　青春發育期生長激素細胞分泌活潑，孩子有暫時的嘴唇變厚，手腳比例大；運發動練習運動量大呈現皮質激素和其它荷爾蒙激素分泌茂盛，呈現毛髮多，皮膚粗糟等。

懷孕及哺乳期的婦女，PRL分泌增多增生，呈現血清PRL增高，孕婦有泌乳和暫時閉經。

該時代MRI診斷可見垂體膨大，少部分體積增大2-3倍，常被誤診率為垂體瘤履行各種治療． 　　(2)中醫藥性：以治療精力性疾病的平靜安息中醫藥最為明顯。

部分中成藥例如六位地黃丸也可以造成垂體組織增生，血清PRL明顯增高． 　　(3)代償性：甲狀腺功效低下，腎上腺皮質功效低下反饋造成垂體增生 ．特別是甲狀腺功效低下所引起的垂體增生，當補充甲狀腺素後，垂體增生現象很快消散． 　　(4)病理病因性：原因不明的原因造成垂體組織的增生，部分改變為腫瘤。

　　

4、其他： 　　(1)鞍內動脈瘤：多見於中老人，頭痛，突發起病，很少呈現視力障礙。

血管造影可證實病理變化性質。

　　(2)蛛網膜囊腫：中年人，頭痛，少部分有視力減退，病情發展緩慢，臨床影像學顯示鞍內低密度。

　　(3)原發性空泡蝶鞍：中年，病理變化慢，緩慢發展，頭痛，視力減退，管狀視野缺損。

晚期呈現鞍底骨質損壞，並有腦脊液漏。

臨床影像學顯示蝶鞍輕度擴大，鞍內為低密度腦脊液影。

　　(4)球後視神經炎：重點臨床診斷表現為視力障礙，臨床進展快。

治療

關於垂體瘤的治療，主要根據腫瘤的大小、是否分泌激素以及患者併發症的情況決定治療方案。

垂體瘤的治療是一個多科室協作的綜合治療過程。

垂體瘤治療涉及的科室主要有內分泌科、神經外科、放療科、眼科、影象診斷科等科室。

從國內國外的回顧性臨床資料可以看出，多科合作的垂體瘤治療中心比單純的專科治療中心對提高垂體瘤患者的治療效果大不相同。

所以建議垂體瘤患者應該到具有綜合治療垂體瘤的醫學中心診治。

垂體瘤的治療主要包括手術、藥物及放射治療三種治療方法。

正是由於沒有一種方法可以達到完全治癒每一種垂體瘤的目的，所以各種治療方法各有利弊，應該根據患者垂體瘤的大小、激素分泌的情況、併發症及共患疾病的情況、患者的年齡、是否有生育要求以及患者的經濟情況制定個體化的治療方案。

關於放療，由於垂體瘤屬於腺瘤，本身對放療的敏感性較差，放療後將近70-80%的患者出現垂體功能低減，降低了患者的生活質量，所以放療只適用於手術殘餘、不能耐受手術、對藥物不敏感、有共患疾病不能夠接受手術或藥物治療的患者。

藥物治療近年隨著藥物研發水平的不斷提高，激素分泌性垂體瘤的藥物治療有了長足的進步。

對於垂體泌乳素分泌型腫瘤，現在的觀點認為，90%以上的患者（無論是微腺瘤還是大腺瘤）都可以用多巴胺激動劑（短效製劑溴隱亭，長效製劑卡麥角林）控制PRL水平，使腫瘤的體積縮小。

只有那些對該類藥物過敏或藥物不耐受、腫瘤壓迫導致的急性症狀需要急診手術解壓或患者不願意接受手術治療的泌乳素瘤病人，才選擇手術治療。

在服用溴隱亭治療期間，應該逐漸增加溴隱亭的劑量，直到血清PRL水平降至正常水平以後，調整劑量長期維持治療。

對於有生育要求的患者，應該在懷孕後停用溴隱亭。

孕期定期複查視野，直至產後恢復溴隱亭的治療。

對於懷孕後停用溴隱亭出現流產或死胎的患者，應該堅持服藥，直到生產後調節溴隱亭的劑量。

已經有大量的臨床經驗證明，孕婦服用溴隱亭期間所生的小孩尚未見明顯的畸形和智力的障礙。

對於生長激素分泌型垂體瘤，近20年的主要進展是生長抑素類似物的應用。

該藥物的臨床應用，使得GH分泌型腫瘤的治癒率明顯提高。

近幾年生長抑素類似物長效製劑如長效奧曲肽、索馬杜林等用於臨床，使得患者的依從性大為提高。

術前應用該類藥物可以迅速降低患者的血清GH水平，減輕患者的症狀、縮小腫瘤的體積，為手術徹底切除腫瘤創造良好的術前條件。

生長抑素類似物用於GH分泌型腫瘤的另外的適應徵包括：術後殘餘患者、放療後GH尚未降低至正常的患者的過渡治療。

應用生長激素類似物後，對於那些因伴有心衰、呼吸睡眠暫停、控制不良的高血糖、高血壓的患者，因不能耐受麻醉的患者，提供了術前準備治療的機會。

在國外，由於不必擔心醫療費用問題，很多不願意接受手術治療的患者長期應用生長抑素治療控制腫瘤，也達到了滿意的治療效果。

生長抑素類似物用於促甲狀腺激素分泌型腫瘤也取得了滿意的治療效果。

應用藥物治療GH分泌型垂體瘤後，現在已經公認，將GH分泌型腫瘤患者的GH水平降至小於1ng/dl（服糖後的GH值），胰島素樣生長因子（IGF-1）降至年齡匹配的正常人的水平是生化治癒的目標。

生長激素分泌型腫瘤的患者不論接受何種治療，都應該達到以下幾個治療目標：消除腫瘤，減少腫瘤的復發，GH達標，緩解臨床症狀，儘量保全垂體功能，提高患者的生活質量，延長患者的生存壽命。

垂體瘤的手術治療

目前對垂體瘤的治療還是以手術為主，輔以藥物治療、放射治療、伽馬刀。

藥物主要是溴隱停，療效還不是很肯定，且價錢也較貴，一片藥要幾塊錢。

只要刀開得好，絕大多數垂體瘤是能夠治癒的。

垂體瘤的位置在鞍區，周圍有視神經、頸內動脈、下丘腦等重要神經結構，所以手術還是有一定風險的。

當然，每個垂體瘤病人的風險也各有差異。

一般長得越大，難度越大。

所以，要開刀還是要找大醫院，找專家。

目前手術方法有經蝶竇，開顱和伽馬刀。

　　瘤體直徑大於3厘米與視神經粘連或視力受損的腫瘤可先行手術治療，手術必須達到視神經充分減壓，術後再行伽瑪刀治療，但是術後仍舊有可能復發，因此要細心調理並進行複查。

垂體瘤術術後發症

垂體瘤手術或多或少總要影響到垂體後葉，這就容易引起手術後垂體後葉素分泌不足，而垂體後葉素的功能之一是控制尿量，所以就可導致尿量增多乃至尿崩。

尿崩並不可怕，多喝點水，用點垂體後葉素、彌檸之類的藥物，絕大多數病人可以治癒。

至於其它並發征，有下丘腦反應、視神經受損、腦脊液漏等，手術之前醫生會向病人家屬解釋的。