「科普」子宮內膜息肉的手術時機
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導讀:
不孕症患者中子宮內膜息肉的發病率約15%~24%。
隨著超聲及宮腔鏡技術的發展,子宮內膜息肉的診斷及治療水平得到很大的提高,但並不是所有的子宮內膜息肉讓人「聞而色變」,而是有相應的手術時機。
子宮內膜息肉的臨床意義和手術時機
子宮內膜息肉是子宮內膜基底層的局限性增生,有蒂突向宮腔,由少量緻密的纖維結締組織組成的間質、管壁較厚的血管及子宮內膜腺體組成,是引起異常子宮出血和不孕的常見原因,小的息肉可以無症狀,僅在超聲波檢查或不孕症行宮腔鏡檢查時被意外發現,需要病理的診斷。
(圖:超聲波顯示子宮內膜息肉)
一、子宮內膜息肉的臨床意義
子宮內膜息肉是子宮內膜發生局灶性增生的良性病變。
多數學者認為,息肉來自未成熟的子宮內膜,尤其是基底部內膜,是子宮內膜局部過度增生而形成,其周圍內膜往往表現為息肉樣增生。
子宮內膜息肉多見於育齡期女性,不孕症患者多為子宮內膜炎、內分泌紊亂如排卵障礙、黃體功能不全或子宮內膜異位症的後果,此類患者內膜息肉的發生率明顯增高,且反覆發作。
子宮內膜息肉一般不直接導致不孕,而上述息肉的來源才是不孕的病因。
目前經陰道超聲子宮內膜息肉的檢出率較高,隨著三維超聲及宮腔鏡技術的普及,子宮內膜息肉的檢出率進一步提高。
在單發性息肉中,輸卵管開口周圍的息肉可能導致輸卵管通暢度下降,妨礙精子及受精卵的運行而影響妊娠;多發性息肉則可能由較嚴重的盆腔炎症或長期激素刺激導致,造成不孕;大於直徑1.5cm的息肉在宮腔內形成占位,阻止胚胎著床而阻礙妊娠;少部分息肉本身血循環不足而引起變性、壞死、出血,有的可以自然脫落。
大多數息肉都伴有盆腔或宮腔不同程度的炎性改變,引起子宮內膜容受性的改變,從而影響受精卵著床導致不孕。
(圖:左側為宮腔鏡下單發子宮內膜息肉,右側為宮腔鏡下多發子宮內膜息肉)
二、子宮內膜息肉的手術時機
對於什麼樣的息肉需要手術治療尚存在爭議。
不孕患者首先應診斷和關注引起息肉的原因,對多發性子宮內膜息肉應安排行宮腔鏡檢查和刮除,息肉去除後,宮腔形態恢復正常,內膜層得到修復,使受精卵易於著床,提高妊娠率;及時宮腔鏡的另一原因是少部分患者存在局部內膜增生異常,甚至子宮內膜癌變可能,宮腔鏡觀察下內膜活檢+病理診斷是非常重要的;單發息肉一般認為直徑小於1cm時對妊娠率無明顯影響,而且息肉反覆發作反覆宮腔鏡也是不合理的。
但也有人認為內膜息肉持久存在,即使很小也可能會損害生育能力,在病灶去除後可以提高生育能力。
對於準備做試管嬰兒的患者,在鮮胚或凍胚移植前一個周期,是宮腔鏡下息肉去除術的最好時機,醫生一般會蓄意安排宮腔鏡手術的時機,離胚胎移植的時間越近越好。
息肉刮除日,也是內膜新生時,為胚胎著床做好了準備。
因此,對於不孕症患者,若子宮內膜息肉存在時,可考慮及時宮腔鏡下去除+病理;若有其他不孕因素,單發的且較小的息肉可以期待觀察,多發息肉及單發較大息肉建議及時檢查和去除。
宮腔鏡技術可以作為評價及治療子宮內膜息肉的常規手段,手術方式分為刮除和電切兩種。
兩種方式各有利弊,刮除對內膜損傷小但復發率較高,電切復發率低但對內膜損傷較大。
由於內膜損傷大多是不可逆的,因此,我們中心在宮腔鏡內膜息肉的手術治療時,往往採用刮除加冷刀去除蒂部的方式,既避免了內膜的損傷,又儘可能減少復發的幾率。
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整理 I 編輯 I 婦幼黨政辦
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