試管嬰兒前需要做宮腔鏡手術嗎？

在輔助生殖技術中能否獲得妊娠，影響因素很多，如內分泌水平、超促排卵、年齡、胚胎質量、子宮內膜的容受性等。

最關鍵的因素在於胚胎的質量和子宮內膜的容受性。

在體外受精- 胚胎移植(IVF-ET)周期中，多數患者都可得到可移植的優質胚胎，但獲得妊娠的幾率卻不盡人意，其原因雖尚未完全明了，但宮腔內存在的隱匿性微小病變對宮腔內環境造成的不良影響，卻不容忽視。

有文獻報導，不孕婦女中約有近50％合併宮腔內異常，這些異常包括子宮內膜息肉、宮腔粘連、子宮畸形、子宮黏膜下肌瘤以及子宮內膜發育不良等等。

怎樣才能發現這些異常情況呢？在女性不孕症的常規檢查中都包括子宮輸卵管造影(HSG)和盆腔超聲，這兩項檢查對宮腔內的占位性病變及子宮畸形的診斷都有一定幫助，但均為間接性的，均存在其假陽性與假陰性比例較高的弊病。

因此，宮腔鏡/腹腔鏡檢查就顯得尤為重要。

除此之外，在採取試管嬰兒或其它輔助生殖技術治療不孕症前，需要考慮是否進行一些臨床治療。

患者助孕前的準備是整個助孕過程中質量控制的一部分，並對整個治療效率有舉足輕重的作用。

試管嬰兒是一項有創的且花費較大治療措施，必須儘量提高成功率。

由於試管嬰兒不是一線治療方法，通常是在其它「傳統」方法失敗時方可使用。

即使試管嬰兒是唯一可選的治療方法，也應向患者夫婦充分說明選擇試管嬰兒的原因。

為了做到這一點，醫生需要對患者進行準確的評估。

在這種情況下，應考慮是否有行腹腔鏡/宮腔鏡手術的可能。

然而，值得注意的是不同中心的常規差異很大。

在一些生殖中心，只有在徹底的檢查後方能開始試管嬰兒助孕，包括對子宮腔（宮腔鏡）及盆腔（腹腔鏡）的系統評估。

但是，患者常常認為上述檢查是有創的，甚至比試管嬰兒助孕本身的創傷更大，因此不願接受上述檢查，特別是那些不孕治療初始階段已經有手術史的患者。

顯然，由於臨床上的個體差異，很難有統一的治療方案；因此對於每個患者都應制定個體化的治療方案，並充分權衡利弊。

所以本期助你好孕就上述問題提供一些建議。

宮腔鏡診斷

門診宮腔鏡手術日益普及。

宮腔鏡對宮腔情況的診斷價值是無可爭議的。

宮腔鏡能夠準確地評估宮腔的體積及形態，同時能夠觀察子宮內膜情況，包括子宮內膜的表面形態及厚度。

其它的宮腔檢查包括子宮造影術、2D超聲和3D超聲，其中3D的超聲會好些，這些檢查在有造影劑的情況下顯影更佳。

眾多文獻比較了宮腔鏡與子宮輸卵管造影術的診斷準確性，均推崇宮腔鏡。

與使用造影劑的超聲檢查相比，無顯著性差異，但助你好孕認為後者面臨的主要問題為實用性及檢查者個人經驗。

治療

在治療方面，有報導宮腔鏡治療宮腔疾病後，能顯著地改善患者生育結局，但也有例外的情況。

綜合上述結果，結合門診手術的簡單易行性，強烈推薦在接受輔助生殖技術治療前常規進行宮腔鏡檢查以評估子宮腔情況。

但是，許多中心並不同意上述觀點。

他們認為，由於患亞臨床宮腔異常的高危因素不同，發生率差異很大，且許多人們認為是那些稱為「異常」的情況並不影響胚胎著床。

此外，即使對那些可疑子宮腔異常者擬行宮腔鏡檢查時，子宮輸卵管造影術或超聲檢查能滿足初步篩查的要求。

在目前缺乏設計合理的隨機對照研究（randomized controlled trials，RCTs）的情況下，無法給出明確建議。

現未將宮腔鏡列為常規檢查項目，而僅用於診斷可疑疾病並需進行相關治療的情況(ESHRE 2000, RCOG2004)。

IVF前行宮腔鏡的指征

1. 進行不孕症檢查時，應常規評估患者宮腔情況。

對於無臨床症狀的患者（月經正常、無突破性出血、查體子宮正常），應根據醫生的個人經驗及中心的常規決定進行哪種檢查（超聲、子宮造影術或宮腔鏡檢查）。

僅有極少數患者無需進行此檢查，即明確為男方因素不孕，家族史中無子宮的疾病病史，且患者年齡小於35歲。

2. 下列所有情況：

（1）年齡大於35歲

（2）異常子宮出血

（3）臨床發現異常或可疑異常，宮腔鏡檢查是評估宮腔情況的金標準，並應在進行輔助生殖技術治療前對所有異常進行治療。

3. 對既往有兩次輔助生殖技術治療失敗史的患者，均應行宮腔鏡檢查。

4. 試管嬰兒前宮腔鏡的治療指征與檢查指征相同。

應切除子宮內膜息肉。

應切除明顯凸向宮腔、直徑不超過4cm的子宮粘膜下肌瘤。

應切除將宮腔完全分為兩部分的子宮縱膈。

宮腔粘連者，若分離後有可能恢復正常宮腔形態，則應行粘連分解術。

診斷為子宮內膜炎者，需延長抗生素治療時間，建議再次行宮腔鏡以確認治癒。

若存在上述疾病，均應在初次試管嬰兒治療前治療。

若既往有助孕失敗史，則更有證據說明應先進行宮腔鏡檢查。

腹腔鏡診斷

腹腔鏡手術無法在門診完成。

絕大多數病人需全身麻醉。

併發症的發病率為2%～3%，有些甚至可能危及患者生命。

檢查女性盆腔還有經陰道腹腔鏡。

儘管它的創傷較經典腹腔鏡手術小，但它的診斷價值不如經典腹腔鏡，且發現異常時的治療作用有限，因此不推薦作為常規檢查方法廣泛開展。

在不孕症的檢查中，不應將腹腔鏡手術作為一線方法。

在可疑存在盆腔疾病或輸卵管因素不孕時（慢性盆腔痛、盆腔炎性疾病史或性傳播疾病史、既往輸卵管妊娠史、盆腔手術史，尤其是涉及諸如子宮、輸卵管、卵巢等生殖器官的手術史）或不孕症的基本檢查發現異常時（超聲異常、血清學衣原體陽性、子宮輸卵管造影異常），應行腹腔鏡手術。

「不明原因性不孕症」則有更多不確定性。

許多學者認為，只有在進行了包括腹腔鏡檢查在內徹底的檢查後，方能診斷不明原因性不孕症。

即使是按標準篩選出的不明原因性不孕症患者，發現子宮內膜異位病灶的幾率高達40%，還有10%的患者發現有其它盆腔疾病（盆腔炎性疾病、輸卵管粘連）。

但問題不是能發現什麼而是診斷後如何處理。

試圖採用輔助治療來改善患者自然受孕的能力往往效果不佳，除非使用輔助生殖技術治療助孕能有顯著地改善妊娠結局，否則只是浪費時間。

遺憾的是，大多數診斷為不明原因不孕的患者並非有如此認識。

治療

一些疾病需要在接受試管嬰兒前進行腹腔鏡手術治療。

越來越多的RCT研究證明，試管嬰兒前的手術治療可以改善患者助孕結局。

輸卵管積水即是如此。

根據輸卵管積水的類型及其它因素，可能會建議試管嬰兒前行輸卵管切除術。

對於子宮內膜異位症，手術指征更為複雜。

術後能否改善試管嬰兒結局取決於病變類型和嚴重程度。

對於子宮肌瘤，大多數研究報導子宮肌瘤剔除術不能顯著地改善治療結局。

子宮肌瘤的手術指征不受患者要進行輔助生殖技術治療這一情況的影響。

試管嬰兒前進行系統的腹腔鏡檢查不可能發現上述所有問題。

而臨床症狀、異常的超聲檢查或子宮造影術或因特定的高危因素而行腹腔鏡檢查，均能夠發現所有異常。

腹腔鏡治療的指征並不會因是否將接受試管嬰兒助孕而改變。

IVF前行腹腔鏡手術的指征

1. 已有明確的不孕原因（尤其是男方因素不孕），且無明顯臨床症狀、盆腔影像學檢查正常的患者，無需行腹腔鏡手術。

2. 若存在高危因素、既往相關病史、盆腔檢查或影像學檢查異常，提示盆腔疾病者，應行腹腔鏡手術。

3. 試管嬰兒助孕前，需行腹腔鏡手術治療的疾病包括：輸卵管積水、嚴重的子宮內膜異位症、卵巢巧克力囊腫。

若患者既往有輔助生殖技術治療失敗史，則更應進行手術治療。

結論

宮腔鏡及腹腔鏡手術都是患者整個治療過程中的一部分，但並不屬於常規檢查。

然而，鑒於宮、腹腔鏡良好的診斷及治療價值，輔助生殖技術治療助孕中適時的使用宮腹腔鏡的治療是明智的。

儘管尚無研究給出循證醫學的建議，但應根據臨床情況提出個體化建議。

個體化的治療方案能夠獲得理想的輔助生殖技術治療結局，不僅能改善每個輔助生殖技術治療周期的效率，還能夠提高累計妊娠率。