子宮內膜異位症的診治指南（一）

子宮內膜異位症（內異症）是指子宮內膜組織（腺體和間質）在子宮腔被覆內膜及子宮以外的部位出現、生長、浸潤，反覆出血，繼而引發疼痛、不孕及結節或包塊等。

內異症是生育年齡婦女的多發病、常見病。

內異症病變廣泛、形態多樣、極具侵襲性和復發性，具有性激素依賴的特點。

一、發病機制

以Sampson經血逆流種植為主導理論，逆流至盆腔的子宮內膜需經黏附、侵襲、血管性形成等過程得以種植、生長、發生病變；在位內膜的特質起決定作用，即「在位內膜決定論」；其他發病機制包括體腔上皮化生、血管及淋巴轉移學說以及幹細胞理論等。

相關基因的表達和調控異常、免疫炎症反應以及性激素受體表達異常等與內異症的發生密切相關。

內異症有家族聚集性。

一級親屬中有內異症患者的婦女發生內異症的風險升高7～10倍。

二、臨床病理類型

1. 腹膜型內異症或腹膜內異症：腹膜型內異症或腹膜內異症（peritoneal endometriosis）指盆腔腹膜的各種內異症種植病灶，主要包括紅色病變（早期病變）、棕色病變（典型病變）以及白色病變（陳舊性病變）。

2. 卵巢型內異症或卵巢子宮內膜異位囊腫：卵巢型內異症或卵巢子宮內膜異位囊腫（ovarianendometriosis）又根據子宮內膜異位囊腫的大小和粘連情況分為Ⅰ型和Ⅱ型。

Ⅰ型：囊腫直徑多<2 cm，囊壁多有粘連、層次不清，手術不易剝離。

Ⅱ型：又分為A、B、C 3種。

ⅡA：卵巢表面小的內異症種植病灶合併生理性囊腫如黃體囊腫或濾泡囊腫，手術易剝離；ⅡB：卵巢囊腫壁有輕度浸潤，層次較清楚，手術較易剝離；ⅡC：囊腫有明顯浸潤或多房，體積較大，手術不易剝離。

3. 深部浸潤型內異症：深部浸潤型內異症（deep infiltrating endometriosis，DIE）指病灶浸潤深度≥5mm，包括位於宮骶韌帶、直腸子宮陷凹、陰道穹隆、陰道直腸隔、直腸或者結腸壁的內異症病灶，也可以侵犯至膀胱壁和輸尿管。

4. 其他部位的內異症：其他部位的內異症（other endometriosis）包括瘢痕內異症（腹壁切口及會陰切口）以及其他少見的遠處內異症，如肺、胸膜等部位的內異症。

三、臨床表現

1. 內異症的臨床症狀具有多樣性：最典型的臨床症狀是盆腔疼痛，70%～80%的患者有不同程度的盆腔疼痛，包括痛經、慢性盆腔痛（CPP）、性交痛、肛門墜痛等。

痛經常是繼發性，進行性加重。

臨床表現中也可有月經異常。

婦科檢查典型的體徵是宮骶韌帶痛性結節以及附件粘連包塊。

2. 侵犯特殊器官的內異症常伴有其他症狀：腸道內異症常有消化道症狀如便頻、便秘、便血、排便痛或腸痙攣，嚴重時可出現腸梗阻。

膀胱內異症常出現尿頻、尿急、尿痛甚至血尿。

輸尿管內異症常發病隱匿，多以輸尿管擴張或腎積水就診，甚至出現腎萎縮、腎功能喪失。

如果雙側輸尿管及腎受累，可有高血壓症狀。

3. 不孕：40%～50%的患者合併不孕。

4. 盆腔結節及包塊：17%～44%的患者合併盆腔包塊（子宮內膜異位囊腫）。

5. 其他表現：肺及胸膜內異症可出現經期咯血及氣胸。

剖宮產術後腹壁切口、會陰切口內異症表現為瘢痕部位結節、與月經期密切相關的疼痛。

四、診斷

1. 臨床症狀和體徵。

2. 影像學檢查：彩超檢查，主要對卵巢子宮內膜異位囊腫的診斷有價值，典型的卵巢子宮內膜異位囊腫的超聲影像為無回聲區內有密集光點；經陰道或直腸超聲、CT及MRI檢查對浸潤直腸或陰道直腸隔的深部病變的診斷和評估有一定意義。

3. 腹腔鏡檢查：目前，內異症診斷的通行手段是腹腔鏡下對病灶形態的觀察，術中要仔細觀察盆腔，特別是宮骶韌帶、卵巢窩這些部位。

確診需要病理檢查，組織病理學結果是內異症確診的基本證據（但臨床上有一定病例的確診未能找到組織病理學證據）；病理診斷標準：病灶中可見子宮內膜腺體和間質，伴有炎症反應及纖維化。

4. 血清CA125水平檢測：CA125水平檢測對早期內異症的診斷意義不大。

CA125水平升高更多見於重度內異症、盆腔有明顯炎症反應、合併子宮內膜異位囊腫破裂或子宮腺肌病者。

5. 可疑膀胱內異症或腸道內異症，術前應行膀胱鏡或腸鏡檢查並行活檢，以除外器官本身的病變特別是惡性腫瘤。

活檢診斷內異症的機率為10%～15%。

五、臨床分期及內異症生育指數

1.ASRM分期：目前，常用的內異症分期方法是美國生殖醫學學會（American Society forReproductive Medicine，ASRM）分期，即1996 年第3次修訂的美國生育學會修訂的內異症分期（r-AFS）。

ASRM分期主要根據腹膜、卵巢病變的大小及深淺，卵巢、輸卵管粘連的範圍及程度，以及直腸子宮陷凹封閉的程度進行評分；共分為4期：Ⅰ期（微小病變）：1～5分；Ⅱ期（輕度）：6～15分；Ⅲ期（中度）：16～40分；Ⅳ期（重度）：>40分。

評分方法見表1。

ASRM分期是目前國際上最普遍使用的內異症臨床分期，其主要缺陷是對患者的妊娠結局、疼痛症狀、復發無很好的預測性。

2. 內異症生育指數：內異症生育指數（endometriosis fertility index，EFI）主要用於預測內異症合併不孕患者腹腔鏡手術分期後的自然妊娠情況，評分越高，妊娠機率越高。

預測妊娠結局的前提是男方精液正常，女方卵巢儲備功能良好且不合併子宮腺肌病。

見表2。

六、治療總則

1.治療目的：減滅和消除病灶，減輕和消除疼痛，改善和促進生育，減少和避免復發。

2. 治療的基本考慮：治療方案要基於以下因素：（1）年齡；（2）生育要求；（3）症狀的嚴重性；（4）既往治療史；（5）病變範圍；（6）患者的意願。

治療措施應個體化。

對盆腔疼痛、不孕及盆腔包塊的治療要分別對待。

3. 治療方法：可分為手術治療、藥物治療、介入治療、中藥治療及輔助治療（如輔助生殖技術治療）等。

七、手術治療

（一）手術治療的目的

手術治療的目的：（1）切除病灶；（2）恢復解剖。

（二）手術種類及選擇原則

1.保守性手術：即病灶切除術。

保留患者的生育功能，手術儘量切除肉眼可見的病灶、剔除卵巢子宮內膜異位囊腫以及分離粘連。

適合於年齡較輕或需要保留生育功能者。

保守性手術以腹腔鏡作為首選。

2. 子宮及雙側附件切除術：切除全子宮、雙側附件以及所有肉眼可見的病灶。

適合年齡較大、無生育要求、症狀重或者復發後經保守性手術或藥物治療無效者。

3. 子宮切除術：切除全子宮，保留卵巢。

主要適合無生育要求、症狀重或者復發後經保守性手術或藥物治療無效，但年齡較輕希望保留卵巢內分泌功能者。

4. 神經阻斷手術：如宮骶韌帶切除術（LUNA）、骶前神經切除術（PSN）。

由於手術的治療效果不夠理想，以及手術的風險，目前已經不再是治療內異症相關疼痛的主要術式。

（三）手術前準備

1. 充分的術前準備及評估。

2. 充分的理解、認知和知情同意手術的風險、手術損傷特別是泌尿系統以及腸道損傷的可能性。

3. 對DIE患者，應做好充分的腸道準備。

4. 陰道直腸隔內異症患者，術前應行影像學檢查，必要時行腸鏡檢查及活檢以除外腸道本身的病變。

有明顯宮旁深部浸潤病灶者，術前要常規檢查輸尿管、腎是否有積水，如果有輸尿管腎盂積水，要明確積水的部位及程度以及腎功能情況。

5. 必要時泌尿外科及普通外科的協助。

（四）手術實施的要點

1.充分暴露手術視野。

如有盆腔粘連，應首先分離盆腔粘連，以恢復解剖。

2. 腹膜型內異症儘量切除或破壞病灶，達到減滅病灶的目的。

可進行燒灼、汽化或切除。

卵巢子宮內膜異位囊腫首選囊腫剔除術，術中應先分離與周圍的粘連，吸盡囊內巧克力樣液體，並將囊內壁沖洗乾淨後剝除囊壁。

創面以低功率的電凝或縫合止血。

手術時要注意組織的解剖層面，儘量保護正常的卵巢組織。

3. DIE處理比較困難。

病變未侵犯直腸或結腸壁，儘量切除病灶；如果有腸壁浸潤，但無腸狹窄，一般不主張切除腸壁或腸段，以病灶減滅為宜。

如果病灶大，造成腸狹窄甚至腸梗阻或者周期性便血，則酌情進行腸壁切除加腸壁縫合或者腸段切除加吻合術（segmentalexcisionandre-anastomosis）。

4. 輸尿管內異症造成輸尿管梗阻時，可根據病變情況及輸尿管梗阻程度施行粘連松解或部分輸尿管切除及吻合術。

術前輸尿管內放置雙J管作為指示。

5. 膀胱內異症應以施行病灶切除為主。

6. 合併不孕者可同時進行宮腔鏡檢查及輸卵管通液術。

7. 手術完成後反覆沖洗盆腹腔。

手術創面應用防粘連製劑預防粘連。

未完待續...

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