沙塵四起成三強：內膜異位症的主要症狀

醫學家將子宮內膜異位症喻為沙塵暴，無處不達，無處不往。

但是，正如東漢末年群雄四起最後歸為魏、蜀、吳一樣，內膜異位症的症狀最後多半歸為三大問題：疼痛、不孕和盆腔包塊。

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子宮內膜異位症（內異症）在身體里的分布幾乎可以說是無所不在，依次是：卵巢、子宮直腸窩、盆腔腹膜，有人將其比喻為盆腔的沙塵暴。

除了盆腔，腹壁切口、膀胱、子宮頸、輸卵管、腸壁、外陰、陰道等部位也可發生內異症。

還有在眼視網膜、鼻腔、肺、胸膜發生內異症病灶的報導。

通常將內異症分為腹膜型、卵巢型和深部結節型。

腹膜型是最常見的內異症，廣泛分布在盆腹腔腹膜。

卵巢型也很常見，可以形成卵巢子宮內膜異位囊腫，即「巧克力囊腫」，內容物並非真的巧克力，而是由於內異灶出血積累了頗似巧克力汁樣的囊內液而得名。

深部結節型是在陰道直腸間隔或其附近形成的硬結節，可以有明顯的腰骶部痛、肛門痛或性交痛。

腹膜的內異症主要有3種類型1

紅色病變

腹膜呈紅色病區、火焰狀、血管密集，或有腺體樣贅生物。

這表明有豐富的血管新生、活動的腺體和間質，是內異症的早期病變。

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棕色病變

或稱黑色病變，為皺縮的黑色病灶，呈煤渣樣斑點、斑塊、紫結節。

這是由於內異症病灶反覆出血、色素沉著所致，為內異症進展期改變。

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白色病變

腹膜呈白色渾濁樣，腹膜缺損，瘢痕形成，腺體和間質都很少，血管也減少。

此為癒合病變，曾稱「晚期病變」，但這容易使人聯想癌瘤的晚期，有人因此很緊張，其實它是內異症的非活動、纖維化階段，並不意味病情更嚴重。

但由於血管減少，激素受體缺乏，故對藥物治療反應不佳。

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內異症病變的演進過程，往往是同一病人盆腹腔的各種病變混合存在，所謂「老中青」三結合甚至「四世同堂」。

研究表明，腹膜內異症隨年齡而漸進變化，單純丘疹樣病變平均發生年齡是21.5歲，繼而是紅色、黑色和白色病變，而黑色和白色病變多表現在大齡婦女。

這提示腹膜內異症的早期病變多發生在生育年齡的始初階段，這之後病變或者消失，或者發展，所以內異症要早發現、早治療，才能有更好的結果。

這些病理改變可以導致多種多樣的症狀，總的來講可以歸結為三大主要問題，分別是疼痛、盆腔包塊和不孕。

內異症的第一大問題是疼痛

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內異症可引起各種各樣的疼痛：87.7％有痛經；71.3％有下腹痛，57.4％有全腹痛，56.2％有性交痛，42.6％有肛門痛，39.5％有排便痛。

最典型、最常見的疼痛是痛經—月經來潮或其前後下腹部為主的疼痛。

由內異症引發的痛經被稱為「繼發性漸進性」痛經。

也就是說，月經初潮及隨後的幾年沒有痛經，之後開始出現痛經，越來越重。

痛經的程度可輕可重，輕的可能僅僅是下腹部脹滿，可自行緩解。

重的時候痛得要命、痛得撞牆，嚴重影響患者的生活和工作。

目前對疼痛的評價採用的是稱為可視性痛感評分系統（VAS）。

判斷疼痛程度的時候，醫生會拿出一個有不同顏色、有分值標尺，同時有從笑臉到哭臉的圖案，讓患者說出自己疼痛的嚴重程度所對應的部位，以此進行疼痛評分。

內異症引起的第二種疼痛是慢性下腹痛。

疼痛可能與月經周期有關，也可能與月經周期無關，時重時輕，常常會被誤診為慢性盆腔炎。

內異症引起的第三種疼痛是性交痛，更確切地說是深部性交痛。

也就是說，性生活過程中，女性身體深處的某個部位疼痛。

這是內異症特徵性的疼痛類型，進行婦科檢查時，醫生的手觸到了某個地方，也會非常疼痛。

這個部位通常是子宮後壁、子宮直腸窩或者子宮骶骨韌帶。

可以這麼說，如果盆腔發現了包塊，如果醫生檢查的時候感覺很疼痛，那麼通常是良性的，也就是說可能是內異症。

如果摸起來不痛，情況可能反而不好。

還有一種與內異症有關的疼痛是急性下腹痛。

通常是卵巢內異症（卵巢巧克力囊腫）破裂的結果。

所謂的卵巢巧克力囊腫，是卵巢發生內異症後，每月在囊腫內發生出血，日積月累，囊內的血液凝固以後形成的巧克力樣的物質（如果是中國人命名，可能命名為「毛血旺囊腫」，更為神似）。

巧克力囊腫發生破裂的時間通常是在月經的後半期，即月經即將來潮之前。

它的主要表現是疼痛，但同時有一個奇怪的表現：疼痛的同時，生命體徵很平穩。

這與由宮外孕和黃體破裂引起的可引發休克的腹腔內出血不一樣，由此可以鑑別。

巧克力囊腫破裂引起的急性疼痛通常需要到醫院檢查，必要的時候需要手術，目前認為腹腔鏡是最佳選擇。

內異症的第二大問題是不孕

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通常認為，在不孕患者中，50％的病因可歸結到內異症頭上。

還可以這麼說，內異症患者中，一半左右有可能發生不孕。

子宮異位症引起不孕的原因很多，可能是卵巢功能本身的問題，或者腹腔微環境的問題，但有趣的是，通常都不是輸卵管堵塞的問題，絕大多數內異症患者的輸卵管都是通暢的。

內異症的第三大問題是盆腔包塊

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最常見的包塊就是卵巢巧克力囊腫。

儘管內異症可發生於身體的多個部位，但卵巢仍然是內異症最常累及的部位。

形成病灶以後，由於每月一次的反覆病灶出血，巧克力囊腫會逐漸長大。

長大的過程中，如果張力過大，囊腫就會破裂。

如果內容物較多或者破口較大，就會導致急性的劇烈腹痛；如果囊腫很小或者破口很小，破口可以自然閉合，但流出去的囊內液會導致囊腫與周圍器官粘連。

醫生檢查的時候，包塊活動性很差，這與卵巢的其他良性腫瘤（如第一百零六回會提到的畸胎瘤）不一樣。

還有一種內異症包塊是發生於陰道和直腸之間的部位（陰道直腸隔），或者發生於子宮下端的韌帶（子宮骶骨韌帶）。

這種深部結節型內異症常常引起嚴重的性交痛。

內異症多種多樣的症狀基本可以歸結為這三大問題。

而治療上，也主要是針對這三大問題，各個擊破。

那麼，內異症有哪些主要的治療方法呢？請看《第九十九回 各個擊破顯神通：談談內膜異位症的治療》。

【附：子宮內膜異位症的惡變】

內異症是個良性病變，迄今的研究幾乎沒有發現異位的內膜與在位的內膜有什麼組織形態上的差異。

一言以蔽之，異位灶細胞不是癌細胞。

但確有極少數內異症可以惡變，約為1％，主要是卵巢子宮內膜異位囊腫。

我們很難預測或早期發現惡變，但以下幾種情況當應提高警惕：

（1）有內異症病史的婦女絕經後出現盆腔腫塊。

（2）卵巢子宮內膜異位囊腫直徑＞10厘米，或有明顯增大趨勢。

（3）血清CA125＞200u/ml。

（4）影像檢查發現囊腫內有實質性結構或乳頭（婦科醫生應有在手術中將切下腫物檢視的習慣，注意囊腫有無實性部分或內外生乳頭，必要時送冰凍切片檢查）。

（5）病人的疼痛節律發生改變，如不僅僅在月經期。

《子宮情事》已入選科技部2016年優秀科普作品