小切口，大手術：子宮肌瘤的微創手術

隨著微創技術的發展，腹腔鏡下、宮腔鏡下、陰式子宮肌瘤切除術越來越普遍。

編輯 | D小編

來源 | 醫學界婦產科頻道

子宮平滑肌瘤是生育年齡婦女生殖道最常見的良性腫瘤。

大約30%的患者因症狀嚴重需要臨床的干預。

隨著人們生活水準的提高，希望保留子宮的患者越來越多，無論是年輕有生育要求的患者還是沒有生育要求的中年婦女。

12月24日，學術盛會——紅房子婦科微創新技術沙龍上來自上海市第一婦嬰保健院的孫靜教授作了題為《子宮肌瘤的微創技術應用》的精彩報告。

孫靜教授

子宮肌瘤：3類、8型

ESGE將黏膜下肌瘤分為G0（帶蒂宮腔內肌瘤）、G1（>50%肌瘤位於宮腔）個G2（>50%肌瘤位於肌壁間）3類。

FIGO也發布了一項子宮肌瘤分類系統，將子宮肌瘤分為8型：

● 0、1和2型與ESGE分類相似；

● 3型為接觸子宮內膜，100%肌壁間肌瘤；

● 4型為肌壁間肌瘤；

● 5型為≥50%位於肌壁間的漿膜下肌瘤；

● 6型為≥50%位於漿膜下的肌瘤；

● 7型為帶蒂的漿膜下肌瘤；

● 8型為其他類型（宮頸、寄生特殊部位的肌瘤）；

混合型為2~5型，不同類型或部位的肌瘤可同時出現。

子宮肌瘤的手術治療

手術是子宮肌瘤的主要治療方式。

經腹、腹腔鏡、經陰道全子宮切除術是一種得到首肯的方式。

經腹、腹腔鏡、宮腔鏡和經陰道下可以保留生育功能：子宮肌瘤切除有多種途徑和技術。

手術指征

◆ 月經量多導致貧血；

◆ 直腸或膀胱壓迫症狀；

◆ 肌瘤增長迅速；

◆ 導致不孕或復發性流產；

◆下腹痛等。

ACOG婦產科臨床指南處理

◆ 子宮肌瘤是子宮切除術的首要指征。

儘管多數患者的子宮肌瘤沒有症狀，僅需要觀察，但一些患者扔需要積極的處理。

由於子宮切除術是防止子宮肌瘤復發的唯一根治性方法，因而是當前子宮肌瘤外科治療最常用的方法。

◆ 子宮肌瘤的臨床症狀與治療方式的選擇取決於肌瘤的大小、數目和肌瘤的位置。

◆ 不論選擇子宮切除術外哪一項方法，都存在肌瘤再生的可能，之前存在或未檢測到的小肌瘤有可能快速生長，以至於需要再次手術。

應該權衡肌瘤復發的風險與保留子宮的潛在益處。

◆ 選擇子宮肌瘤切除術需要面對肌瘤復發的風險。

肌瘤復發與當前肌瘤的數量相關。

有一個肌瘤的患者，復發率為27%，11%的患者需要子宮切除術。

多發子宮肌瘤的患者，肌瘤的復發率為59%，26%的患者需要再次手術。

◆ 腹腔鏡下子宮肌瘤切除術具有腹部切口小，術後恢復快的優點。

但因複雜的分離和縫合技術，因而需要較高的手術技巧。

◆ 有一系列腹腔鏡子宮肌瘤切除術的報導，最大一組對2000名患者隨訪超過6年。

隊列研究報導總的併發症率在8%~11%，後續的妊娠率在57%~69%。

◆ 宮腔鏡下子宮肌瘤切除術是處理黏膜下子宮肌瘤引起的異常子宮出血比較認可的方法。

黏膜下子宮肌瘤的分類依據子宮肌瘤在宮腔的比例進行的，是術中能否完整切除子宮肌瘤的預測指標，也是手術成功的主要預測指標。

◆ 研究表明，首次宮腔鏡檢查時去除子宮肌瘤的比率在65%~100%，大多位於85%~95%之間。

有5%~15%需要後續的手術治療，並且大部分需要二次的宮腔鏡手術。

◆ 宮腔鏡子宮肌瘤切除術的併發症率為1%~12%，大多數的報導在1%~5%之間。

潛在的手術併發症包括容量負荷過重導致的繼發性低鈉血症、肺水腫、腦水腫、術中和術後的出血、子宮穿孔、氣體栓塞和感染。

全子宮切除術

◆ 急性出血其他治療無效。

◆ 已完成生育，有復發或增加將來其他疾病的風險（CIN、腺肌症、子宮內膜過度增生、子宮或卵巢癌的風險）。

◆ 既往子宮肌瘤治療失敗者。

◆ 已完成生育，肌瘤症狀明顯、多發肌瘤，希望徹底解決症狀者。

◆ 極少數手術併發症導致非預期手術。

全子宮切除術的優缺點

子宮肌瘤切除術

經腹子宮肌瘤切除術適合：2~8型；

經腹腔鏡子宮肌瘤切除術適合：5~8型；

經宮腔鏡子宮肌瘤切除術適合：0~3型；

經陰道子宮肌瘤切除術適合：5~8型合併0~3型。

子宮肌瘤切除術的優缺點

宮腹腔鏡聯合子宮肌瘤切除術

◆ 集開腹、腹腔鏡、宮腔鏡之優點；

◆ 微創、疼痛小、恢復快；

◆ 適合多發性肌瘤、有黏膜下或者壓迫宮腔之肌瘤；

◆ 增加保留子宮的機會；

◆ 減少子宮肌瘤的開腹手術；

◆ 減少內鏡手術的肌瘤殘餘。

總結

◆ 子宮肌瘤的治療遵循個體化原則：手術治療首選微創。

◆ 根據患者症狀、年齡、肌瘤大小、生長位置、生長速度、生育能力保留、子宮的保留及醫生手術能力，需要權衡復發風險和保留子宮的益處。

◆ 無症狀的肌瘤選擇期待治療，除外黏膜下肌瘤壓迫希望妊娠者。

◆ 絕經後子宮肌瘤：隨著激素水平下降，肌瘤通常會萎縮，無需干預；如果絕經後出現新發或原有肌瘤增大，則需要排除平滑肌肉瘤的可能。

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