長了盆腔包塊怎麼辦？

長了盆腔包塊怎麼辦？

北京世紀壇醫院婦產科主任

李紅霞主任醫師

一、什麼是盆腔包塊？

女性盆腔器官在解剖學上包括子宮、卵巢、輸卵管、闊韌帶和闊韌帶里胚胎殘留形成的結構。

盆腔包塊包括子宮包塊及輸卵管、卵巢的附件包塊。

包塊形成可能是先天的，功能性的，腫瘤形成或炎症過程。

因為卵巢易發生腫瘤，所以發現盆腔包塊時首先要考慮是否累及卵巢。

儘管大多數的卵巢腫瘤是良性，但惡性卵巢腫瘤由於易發生播散和轉移，患者預後很差，晚期卵巢癌的5年生存率只有20-30%。

所以一旦發現盆腔包塊，應立即就醫，醫生會進行完整的病史和體格檢查，並行經陰超聲波和CA125檢測，並及時進行診斷治療。

治療方法則有賴於許多檢查因素，包括年齡、月經情況、包塊大小、超聲波形態、有無臨床症狀、CA125水平、單側還是雙側。

炎症形成的附件包塊通常累及輸卵管。

二、幾種常見的盆腔包塊

（一）子宮包塊

子宮肌瘤是最常見的子宮腫瘤。

它們通常分散，相對較圓，觸之較硬，可以單發或多發。

肌瘤可能發生在子宮肌層（壁內肌瘤），也可能在子宮內膜下（粘膜下肌瘤），還可以在子宮體表面（漿膜下肌瘤）。

肌瘤偶爾也可位於闊韌帶內，有一個很細的蒂伸到子宮下段，常常誤以為包塊起源於卵巢或輸卵管。

在美國大於35歲的女性中，至少10％的白人婦女和30％－40％的黑人婦女有子宮肌瘤。

幸運的是這些肌瘤通常在絕經後縮小，尤其是那些未接受大劑量雌激素替代治療的患者，說明子宮肌瘤是雌激素依賴性的。

妊娠期間激素水平增高，肌瘤得以生長。

肌瘤會發生變性、梗死和感染，這些併發症與下腹痛有關。

會發生肉瘤變的肌瘤不足0.1％，而且常常在手術後發現。

肌瘤肉瘤變的症狀包括盆腔包塊迅速增大，常伴有疼痛和壓痛，可以發生於25－85歲任何年齡，診斷的平均年齡是50－55歲。

絕經後患者宮體增大，尤其是短期內迅速增大，很少是由子宮肌瘤引起的。

用激素替代治療和肌瘤本身不能解釋這樣的增大。

最可能的診斷是惡性病變。

即使刮宮未找到病變，也必須準備做手術。

引起子宮增大的其他病變還有子宮內膜異位症、子宮內膜癌和肉瘤。

子宮內膜癌時子宮可增大至正常的4倍大小。

宮腔診刮或內膜取樣通常用來診斷子宮內膜癌。

（二）附件包塊

1.卵巢腫瘤

卵巢腫瘤或包塊並不都是惡性的，實際上只有20％的卵巢腫瘤病理診斷為惡性。

最常見的卵巢良性囊腫是漿液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤和囊性畸胎瘤（皮樣囊腫）。

囊腺瘤大小5－20cm不等，薄壁，單房，卵圓形。

囊液通常是黃色的，質稀薄或粘稠不等。

良性囊性畸胎瘤通常不到10cm，由於腫瘤切面上存在皮脂物質或毛髮，故肉眼上能診斷。

惡性囊性腫瘤常見於漿液性或粘液性囊腺癌。

由於缺乏確定的實質部分，這些病變很難與良性囊腺瘤區分開。

乳頭狀的表面贅生物、壞死區域和內部乳頭都提示是惡性的。

然而，如果沒有腹腔其他部位的明顯種植的話，確定診斷就必須有活組織檢查。

卵巢的良性實性腫瘤常是由相關組織起源的（纖維瘤、卵泡膜細胞瘤或勃納氏瘤）。

它們大小各異，小到卵巢表面的小結節，大到幾千克的巨大腫物。

體格檢查時這些腫瘤通常質地堅硬，外形輕度不規則而且活動。

Meigs綜合症是一種臨床上不常見的伴有胸腹水的卵巢良性纖維瘤。

卵巢惡性實性腫瘤最常見於起源於卵巢或其他部位轉移來的腺癌。

盆腔檢查時發現的實質包塊常與預後極差的未分化腺癌有關。

除非破裂或扭轉，大多數卵巢腫瘤是沒有症狀的。

卵巢癌會發生廣泛的盆腔內散播，而在產生腹水引起腹部膨脹的症狀之前可以完全沒有症狀。

所以定期的體檢和篩查非常重要，尤其是對於有惡性腫瘤家族史者更為必要。

對卵巢包塊的鑑別首先應考慮因病人年齡因素。

在月經初潮之前和絕經後婦女出現的附件包塊應被認為是高度異常，必須立即檢查。

在月經初潮之前的病人，大多數是生殖細胞來源的腫瘤，需要立即手術探查。

性索間質腫瘤、生殖細胞腫瘤和上皮性腫瘤在絕經後婦女都可見到。

絕經後卵巢變小，卵巢平均萎縮至1.5*1*0.5cm大小，在盆腔檢查時這麼大的卵巢不應被觸及，絕經後卵巢也不應存在生理性腫大和功能性囊腫。

任何絕經後的卵巢增大都是異常的，需要進一步檢查，還可能要剖腹探查。

2.子宮內膜異位症

子宮內膜異位症是外觀正常的子宮內膜腺體和間質在子宮腔以外的部位種植形成的。

子宮內膜異位症最常見的部位是卵巢、子宮支持韌帶、道格拉斯陷凹和膀胱的腹膜。

子宮內膜異位症最常見於35－45歲的婦女，當卵巢受累時，卵巢會增大，變成充滿了黑巧克力色液體的囊腫。

這些囊腫直徑很少超過12cm，常難與卵巢腫瘤區分開，宮骶韌帶和道格拉斯陷凹的結節有助於鑑別診斷。

盆腔疼痛是子宮內膜異位症最常見的症狀。

活動和性交時疼痛不適通常會加重，但症狀嚴重程度與子宮內膜異位灶的數量並不一定成正比。

有時，極小的腹膜異位灶會引起很嚴重的疼痛。

3.輸卵管包塊

輸卵管疾病引起的附件包塊常見於炎症和異位妊娠。

單憑查體區分卵巢和輸卵管包塊是很難的。

在輸卵管炎症急性期，輸卵管內充滿了膿液，可能是淋球菌或厭氧菌等其他微生物引起的。

輸卵管炎症進展可能累及附近的卵巢，形成輸卵管卵巢膿腫。

儘管膿腫急性期可以消退，但病人常會復發。

反覆慢性感染的結果就是輸卵管開口緊閉或粘連在卵巢上，輸卵管內充滿透明液體。

當輸卵管膨脹產生包塊時，易被誤認為時卵巢囊腫。

急性盆腔炎的症狀是明確的（盆腔疼痛、發熱、陰道分泌物增多、不規則陰道出血），但慢性盆腔炎的症狀是模糊的。

傳統的紅細胞沉降率和/或白細胞計數上升在大約30％的慢性盆腔炎和附件包塊患者中是不存在的。

大約98％的異位妊娠發生於輸卵管。

不幸的是，查體時發現的盆腔包塊不足輸卵管妊娠的一半，而尿妊娠實驗亦可能是陰性。

輸卵管膨脹到4cm粗時常會發生破裂。

輸卵管妊娠難以與盆腔炎症、附件扭轉或黃體囊腫出血相區別，因為他們都引起疼痛和/或異常出血。

後穹隆穿刺有助於排除腹腔積水或盆腔炎症。

輸卵管癌很罕見，在女性生殖系統惡性病變中不足0.5％。

實際上，大多數輸卵管腫瘤是被無意中發現的，在卵巢腫瘤的術前診斷中最常見。

大體上看，輸卵管增粗，表面光滑，外觀似臘腸樣。

患者偶爾會有幾周大量水樣陰道分泌物的症狀，即所謂「外溢性輸卵管積水」。

三、盆腔包塊的診斷和治療

儘管在由於其它原因做盆腔影像學檢查（CT、超聲波或MRI)時偶然發現盆腔包塊越來越多，但是盆腔檢查在早期確定卵巢包塊中仍然是應用最廣的方法．了解盆腔包塊的大小、形狀、輪廓和部位，有助於醫生作出最接近的診斷。

良性腫瘤通常瘤壁光滑，囊性，活動，單側，直徑小於8cm（新式網球的直徑是7cm）。

惡性腫瘤通常為實性或半實性，雙側，不規則，固定而且伴有道格拉斯窩的結節形成。

腹水通常發生在惡性腫瘤。

Koolings報導雙側腫瘤惡性率是單側的2.6倍。

腹部X線檢查能顯示盆腔包快的輪廓，而找到「牙齒」表明是良性畸胎瘤。

然而並非所有能發現的影像實體都是「牙齒」，通常還有卵巢漿液性囊腺癌中的砂粒體。

腎盂靜脈造影在盆腔包塊的治療中很有用，因為輸尿管的移位和膀胱輪廓的變形有助於判斷包塊的大小。

此外，還能評估腎臟的位置和功能。

應該在剖腹手術之前就發現輸尿管的堵塞和移位，尤其是在切除腹膜後大腫瘤時。

還可以進行卵巢癌特殊診斷的測定（例如，腫瘤標誌物）。

有些生殖細胞腫瘤產生hCG，LDH或甲胎蛋白（AFP），但大多數早期卵巢癌沒有相關可靠的腫瘤標誌物。

血清CA125在許多晚期漿液性囊腺癌腫升高，幾乎全部陽性，但在早期（Ⅰ期）上皮性卵巢癌，僅約50%的患者CA125水平上升。

儘管CA125在絕經後人群是非特異的，但是CA125與臨床診斷和異常超聲相結合有很高的敏感性。

超聲波在排除宮外孕中有助於診斷，超聲學的進步為術前預測良性包塊提供了機會。

隨著經陰道超聲都卜勒的應用，預測良性包塊有了較高的準確度。

超聲能區分子宮肌瘤和卵巢腫瘤，並能探測到腫瘤固-液介面，區別盆腔包塊實囊性，尤其有助於確定肥胖或不配合的病人的附件包塊。

超聲常規用於所有附件包快的檢查。

囊性、單發、小於10cm、單側和有規則邊界的包塊可能是良性的。

包塊邊界不清、有乳頭形成、分隔形成、腹水或與腸管粘連則提示可能為惡性。

應用嚴格的超聲波標準，醫生預測良性包塊的準確率超過95%。

卵巢的功能性囊腫，子宮內膜異位囊腫、皮樣囊腫和子宮腺肌瘤在超聲波下都有特徵性的表現。

功能性囊腫通常單發、邊界清晰、壁薄、大多數小於7cm的囊腫在6-8周內自發消退。

皮樣囊腫在超聲波下表現各異。

它們可能表現為無回聲物質的囊性包塊，也可能提示為骨骼或牙齒的高回聲區。

子宮腺肌瘤形狀規則，邊界回聲強,內部回聲常較低且分散。

CT、MRI比超聲更敏感，在區分腫瘤性質及進行腫瘤分期診斷時均可應用。

一旦作出診斷，儘早手術治療是治療的關鍵，腹腔鏡和開腹手術都是常選的方式。

直徑10mm的腹腔鏡提供了寬闊的視野和良好的光束。

子宮肌瘤可根據患者年齡、要求保留生育功能情況、肌瘤大小、數目等行肌瘤剔除術和子宮切除術；卵巢良性囊腫可根據患者年齡、要求保留卵巢功能情況、腫瘤大小等行囊腫剔除術或單側附件切除術；如果術中發現包塊是惡性的，在盆腔和上腹部行細胞沖洗，行細胞學檢查。

切除病變或可疑病變部分送冰凍檢查。

如果有明顯的癌灶，腹水或冰凍檢查為陽性，診斷早期腫瘤，醫生應立即行分期手術。

對於晚期腫瘤患者應行腫瘤細胞減滅術，加腹膜後淋巴結清掃術。

術後根據手術、病理分期情況，進一步選擇化療或其他輔助治療。

婦產科簡介

首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院（北京大學第九臨床醫學院）婦產科目前開放床位70張，擁有獨立的實驗室、細胞室和超聲波室。

是醫院重點發展專科、婦科腫瘤重點研究室、院科技先進科室；是北京大學醫學部婦產科學碩士生培養點，首都醫科大學婦產科學博士及碩士研究生培養點，並承擔北京大學醫學部5年制和7年制教學任務。

在保證完成醫院各項質量控制指標，確保醫療安全的同時，婦產科還努力開展新技術、新業務，不斷豐富治療手段和治療措施，提高診斷和治療水平。

全科醫護人員具有良好的科研意識，近年來完成過多項科研課題，獲資助250餘萬元，包括：國家863子課題、國家自然科學基金、首都醫學發展基金、北京市科委基金等多項研究課題，尤其在「卵巢癌早期診斷及化療耐藥的逆轉方面」獲得資助200餘萬元，先後獲得省、部科技進步二等獎2項，三等獎3項，四等獎1項，發表論文200多篇。

在職人員共76人，醫生30人，包括正高職5人，副高職11人；博士生導師1人，碩士生導師2人，已培養研究生20名，畢業13名；具有研究生學歷以上人員16人，超過醫生總數的1/2以上。

婦科廣泛開展三級甲等醫院重點專科所規定的各種手術和診治項目，如：外陰癌根治術、宮頸癌根治術、卵巢癌腫瘤細胞減滅術、腹主動脈旁淋巴結清掃術及盆腔淋巴結清掃術、筋膜外子宮切除術、腹膜外子宮切除術、陰道子宮切除術、陰道成形術等。

對婦科惡性腫瘤進行規範化診治，尤其在卵巢惡性腫瘤、宮頸癌、子宮內膜癌、滋養細胞腫瘤的診療方面，與國內外先進水平接軌。

對子宮內膜異位症及各種良性子宮及卵巢腫瘤取得了良好的治療效果。

並進一步發展微創手術，如：腹腔鏡下婦科良惡性子宮及附件切除手術、輸卵管疏通術、各種宮腔鏡手術、正常位置經陰子宮切除術等。

產科1992年起即為北京市愛嬰醫院，在圍產期胎心監護，計算機在產科領域內的應用，特別是在遠程胎兒監護方面，具有一定的知名度，在全國範圍內較早建立了胎兒遠程監護中心，先後接待了來自全國多家醫療單位的參觀和學習，最近開展的全產程監護和多參數母兒監護系統處於國內領先水平。

保證了高質量的產科醫療和護理，連續10餘年未發生過孕產婦死亡及新生兒死亡。

產科病房除普通病房外，還擁有溫馨病房、母嬰同室病房等，設施齊備，環境優雅，服務優良。

在歷次海淀區、北京市檢查或評估中均獲得好評。

門診在婦產科內分泌學及圍絕經期激素替代治療、婦產科超聲波、陰道細胞學檢查等方面均有一定的特色。

除開設普通婦科、產科、計劃生育門診和相應的專家門診外，還開設婦科腫瘤、不孕症及內分泌專科門診。

開展陰道鏡、TCT及宮頸病變的LEEP治療。

細胞室進行宮頸細胞、宮腔細胞、腹水、穿刺液等多項化驗檢查。

計劃生育手術室開展藥流和無痛人流，曾獲北京市計劃生育萬例無事故先進集體和先進個人稱號。