張國楠教授談：腹腔鏡在絕經後可捫及卵巢綜合徵的應用價值

張國楠 教授

【專家簡介】

張國楠 ，四川省腫瘤醫院/四川省癌症防治中心婦瘤科主任醫師、教授、博士生導師，美國賓夕法尼亞大學醫學中心婦瘤科訪問學者。

主要致力於婦科腫瘤的臨床及應用基礎研究，對婦科腫瘤疑難雜症的診斷與治療具有豐富的臨床經驗。

四川省政府學術與技術帶頭人

四川省衛計委帶頭人才

四川省醫學會婦產科專委會前主任委員

四川省醫師協會婦產科分會會長

四川省抗癌協會婦科腫瘤專委會主任委員

中華醫學會婦產科分會常務委員

中國醫師協會婦產科分會常務委員

《中華婦產科雜誌》編委

《中國實用婦科與產科雜誌》副主編

《實用婦產科雜誌》副主編

《現代婦產科進展》副主編

《國際婦產科雜誌》、《中國婦產科臨床》常務編委

獲省市科技進步獎6項，主編醫學專著3部，副主編與參編12部，發表醫學學術論文170餘篇。

編者按

絕經後婦科檢查時卵巢是不可捫及的，如果捫及卵巢，對於絕經後這一階段的婦女來說屬異常現象，稱絕經後卵巢可捫及綜合徵（PMPOS）。

而病人此時可能無任何臨床表現，得不到臨床醫生的重視，極易誤診，延誤治療。

來自四川省腫瘤醫院婦科腫瘤中心的張國楠教授講解了《腹腔鏡在絕經可捫及卵巢綜合徵的應用價值》。

張教授講到：PMPOS是一種臨床表現，而不是診斷，要進行相應的檢查。

儘管各種有關PMPOS的檢測手段和治療方法有所進展，但卵巢癌患者的生存率並無明顯改善，絕經後的卵巢可因衰老而失去生理功能，但不會因衰老而不發生癌變。

PMPOS是一個比較老的話題，是一個並不複雜的問題，但卻是一個容易被忽略的問題。

對PMPOS患者的處理，是臨床應該重視的一個問題。

中國婦產科在線根據講課內容進行了整理，供大家學習參考。

病案：

患者58歲，絕經後6年，下腹隱痛、陰道分泌物增多1月。

外院檢查：超聲示雙附件區不均質稍高回聲 （左卵巢大小2.4×1.4×2.0cm，右側卵巢大小2.5×2.2×2.3cm；右附件區囊性占位2.5×2.2×2.4cm）。

腫瘤標記物CA125 60.9U/ml，CA153 28.7U/ml，1月後複查，CA125 68.2U/ml，CA153 28.8U/ml，略有升高，HPV（-）,液基細胞學（-），被囑中成藥消炎治療，或觀察一月後複查。

遂來我院診治，婦科查體：外陰陰性，陰道暢，陰道後穹隆捫及0.5cm結節， 宮頸光滑，大小約2cm，子宮萎縮，雙附件區未捫及明顯異常。

複查腫瘤標誌物，CA125 69.3U/ml，MRI示：雙側卵巢多發軟組織增厚，考慮卵巢腫瘤可能，腹膜後淋巴結稍大。

診斷：卵巢腫大待診？生理性腫大？炎性？腫瘤？處理：觀察？抗炎治療？手術探查？考慮PMPOC(卵巢腫瘤），行腹腔鏡探查術。

術中見少量腹水，部分腸管網膜與盆側壁相互粘連，大網膜外觀正常，直腸壁漿膜面及直腸陷凹處腹膜可見散在種植灶約0.5cm，直腸右側盆腹膜處可見種植灶，直徑約2cm，未侵及腸管。

左側卵巢輸卵管增大約2×3×3cm內可見質脆易碎腫瘤組織，右側結腸旁溝平闌尾處可見一種植灶，直徑約1cm，闌尾外觀正常，未見腫瘤侵及，左側腹主動脈旁淋巴結增大，約3×2×2cm，與鄰近組織及腹主動脈粘連緊密，切除後可見其內為質脆易碎腫瘤組織。

行左附件切除術，切除直腸漿膜面種植灶送冰凍病理，回報：<左附件>腺癌，具體類型待免疫組化協助診斷；<漿膜面種植灶>腺癌；腹水>查見腺癌細胞。

行腹腔鏡下卵巢癌腫瘤細胞減滅術，包括全子宮、雙附件切除+大網膜、闌尾、盆腹腔種植灶+盆腔淋巴結、腹主動脈旁淋巴結切除術，盆腹腔內無肉眼可見殘瘤。

術後病檢回報：左卵巢高級別漿液性腺癌，伴有透明細胞成分，子宮漿膜面查見腫瘤累及，左髂外淋巴結、腹主動脈左側淋巴結、盆腔種植灶查見癌轉移，大網膜未見癌。

絕經後卵巢可捫及綜合徵(Postmenopausal palpable ovary syndrome, PMPOS) 是1971年Barber首先提出並命名，又名更年期可觸及卵巢綜合徵，定義是絕經後婦女可捫及與生育年齡婦女形同的正常大小的卵巢，與卵巢癌的發生有一定相關性。

PMPOS是一種臨床表現，而不是診斷，要進行相應的檢查。

絕經後婦女卵巢組織形態學的變化：

正常卵巢大小4cm×3cm×1cm，重量6-12g；圍絕經期卵巢逐漸萎縮，3.5cm×2cm×1cm；絕經後1-2年，卵巢2cm×1.5cm×0.5cm；絕經後5-6年卵巢1.5cm×0.75cm×0.5cm，粉紅色變成純白色。

絕經後，卵巢體積明顯縮小，表面皺縮，由於性成熟期排卵所形成的瘢痕致表面凹凸不平，質地變硬，皮質層變薄。

卵巢重量自30歲以後開始下降，60歲時降至3-5g，僅為性成熟期卵巢重量的1/3。

組織學變化：女性從出生後卵細胞數目不斷減少，絕大多數卵細胞發育之不同階段，退化速度與年齡的增長呈正相關。

35歲以後，卵巢儲備下降速度明顯加快。

絕經後，卵泡不僅數量減少，且有質的變化。

絕經後卵巢皮質的萎縮明顯，而髓質相對較厚，由纖維及白膜構成，卵巢表面出現不同程度的缺血管化，最終卵巢變為一殘留的纖維結締組織，懸於闊韌帶後葉。

絕經後卵巢激素的變化：

雌激素大幅度下降，E2下降90%，E1下降50%；絕經後卵巢分泌少量孕酮，可能來源腎上腺皮質，其量極低，僅相當於生育年齡卵泡期孕酮的30%；卵巢來源的雌激素下降和雄激素的相對增加，而表現為絕經後T/E比值的上升。

PMPOS——生理性囊腫

婦女絕經意味著卵巢萎縮及卵巢功能的減退，但並不意味著卵巢細胞完全失去活性。

生理性囊腫（濾泡囊腫及黃體囊腫）的發生率隨年齡增長而下降，惡性腫瘤發生率卻增加。

50-59歲，生理性囊腫的發生率為16.4%；60-69歲，為11.1%；70歲以上的PMPOS中，未見生理性囊腫。

生理性囊腫發生原因為絕經後卵巢表面的包涵囊腫、乳頭狀突出、皮質肉芽腫、增生的胚胎殘留物。

包涵囊腫可能是卵巢皮質對出現的皺縮改變發生代償性適應所形成；皮質肉芽腫由巨噬細胞和淋巴細胞聚集而成，在絕經後婦女中發生率25%。

PMPOS——腫瘤

PMPOS中卵巢癌的發生率為15-24%，且與年齡呈正相關。

上皮來源的卵巢腫瘤占絕大多數，性索-間質腫瘤的發病率較其他年齡組高，而來源於生殖細胞及轉移瘤的發病率與生育年齡無明顯差異。

PMPOS與正常大小卵巢癌綜合徵還是有一些區別的，正常大小卵巢癌綜合徵(NOCS)的概念和相應的診斷標準於1989年Feuer等首次提出，在進行婦科探查手術時，偶爾會發現一種瀰漫性的盆腔、腹腔廣泛癌變，而雙側卵巢肉眼正常大小，或卵巢表面有細小顆粒現象，病人術前常以腹脹、腹痛、消瘦、乏力等為首發症狀，體徵多伴有腹水，可有或無盆腔包塊，大部分病人有CA125增高，臨床將此現象稱為NOCS。

PMPOS臨床症狀

可無任何臨床症狀，或因病理性質和類型不同出現不同的臨床症狀，一般無子宮出血，顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤、纖維瘤以及少數漿液性、粘液性及囊腺癌、轉移瘤可有絕經後子宮出血，常為患者就診的唯一原因和症狀。

非特異性症狀包括：下腹隱痛、分泌物增多、並出現不同程度的腹脹、消瘦、貧血、納差、腹瀉或便秘、尿頻、乏力等，常表明為晚期卵巢癌。

婦科檢查子宮萎縮或正常大小（不符合絕經期子宮大小），可捫及一側或雙側卵巢。

PMPOS診斷

如對絕經後婦女行婦科檢查時觸到卵巢或卵巢增大應引起重視，並高度懷疑卵巢腫瘤的可能。

有少量陰道出血或者輕微下腹脹等症狀者，必須認真對待，應常規行盆腔檢查，三合診檢查。

對於那些體胖、不太合作的患者以及腫物捫不清楚時，除盆腔檢查外，應結合腹部和陰道超聲檢查協助診斷，必要時可做CT或MRI檢查，連續動態監測CA125水平。

PMPOS——超聲檢查

陰道超聲準確率高，診斷符合率高達90%，子宮一側或兩側發現液性暗區，邊界清晰，囊腔內有乳頭者可在液性暗區內見小的光點或光團，多房者可見分隔。

惡性腫瘤暗區內呈蜂窩狀，邊界不清或不規則，有出血壞死則見亂密集光團，晚期可見腹水。

彩色超聲都卜勒檢查可呈現豐富的不規則彩色血流束，色彩明亮，粗細不等，主要分布於實質腫塊或腫塊內部。

血流頻譜阻力指數（RI）<0.5，搏動指數<1，惡性腫瘤卵巢內測出動脈血流，血流頻譜呈高速低阻型，良性腫瘤多無血流或血流面以周邊為主。

Kentucky大學提出陰道超聲檢查預測卵巢體積的公式L×H×W×0.523，以下三種情況必須在4-6周後重複引導超聲檢查，同時行盆腔檢查及血清CA125的測定：1、絕經前婦女，卵巢體積20cm3（±2s）或更大；2、絕經後婦女卵巢體積達到或超過10cm3（±2s）；3、囊性腫物內生乳頭。

國外報導70例絕經10年後婦女，CA125正常水平，超聲檢查14例婦女卵巢正常大小，其中5例血供異常且伴有雌激素水平增高，4-6個月後，雌激素水平輕度增高，血供更為豐富；6個月後2例患者出現陰道不規則流血，予以手術探查診斷為卵巢癌。

超聲彩色都卜勒檢查和雌激素水平對PMPOS患者管理有一定的指導意義，對CA125正常者，應予以3-6個月的監測，再考慮手術。

對大部分PMPOS患者CA125可能更準確提示絕經後婦女有卵巢癌風險。

PMPOS——診刮或宮腔鏡檢查

對PMPOS伴有不規則陰道流血患者，診刮是首選的診斷與鑑別診斷方法，以排除子宮內膜惡性腫瘤或子宮內膜上皮內瘤變（EIN）等，必要時行宮腔鏡活檢。

診刮或宮腔鏡活檢結果為子宮內膜單純性增生、複雜增生至EIN或子宮內膜癌者應考慮卵巢性索-間質腫瘤的可能。

由於以往不夠重視，PMPOS極易漏診，患者往往貌似不夠手術指征，常觀察而誤診，延誤治療。

PMPOS——手術探查（診斷+治療）

1971年Barber提出，凡是PMPOS均應行剖腹探查術。

北大人民醫院1985-1995年10年間診斷PMPOS 97例，平均年齡64.4歲，絕經年限10.3年，術前檢查腫物直徑<5cm，44例為雙側，病理類型：良性腫瘤61例，惡性腫瘤23例，生理性囊腫13例。

因此認為，PMPOS應作為手術探查的指征，手術探查途徑有開腹與腹腔鏡兩種，隨著腹腔鏡手術的廣泛開展，PMPOS多行腹腔鏡探查。

PMPOS——腹腔鏡檢查

腹腔鏡為診斷與治療手術，以最小的損傷獲取病理標本，術中快速冰凍病理檢查，是早期發現卵巢癌的一個重要途徑，對於早期卵巢癌的診斷假陰性率<1%。

卵巢表面有乳頭狀或實質性腫瘤樣結節生長，或有可疑的腹膜轉移灶時，應高度懷疑惡性腫瘤的可能。

腹腔鏡手術目的是獲取腫瘤組織病理檢查，不改變疾病原有分期，對早期患者，最好能夠達到同時切除病灶，完成卵巢癌標準分期術式。

術前檢查懷疑惡性，不應該採用腹腔鏡下剔除腫瘤來獲得組織標本，因為如果腫瘤包膜破裂，分期就會上升，播散轉移機會增加，使本來可以治癒的早期患者變成晚期。

PMPOS——綜合監測

陰道超聲+CA125檢測可用於卵巢癌的篩選，對卵巢上皮癌術前診斷的準確率可達95%，如懷疑卵巢性索-間質來源的腫瘤可行內分泌測定，如雌激素等進行綜合評價。

PMPOS治療

無症狀且非卵巢癌高危人群，無家族性卵巢癌病史者，陰道超聲和腫瘤標記物檢查無特殊，可每3-6個月隨訪1次。

良性腫瘤，超聲提示單側單房，且腫瘤直徑小於3cm，囊腫內無間隔或無腹水，可定期隨訪而暫不手術治療。

隨訪過程中超聲檢查提示卵巢體積增大，內部回聲改變，雙側卵巢出現腫塊或腹水及CA125動態監測增高，應行剖腹探查或腹腔鏡術，將術中所切除卵巢組織冰凍病理檢查，如為惡性應按惡性腫瘤標準處理。

隨訪過程中如無上述改變及CA125升高，可繼續隨訪。

對高度懷疑惡性腫瘤的患者，應行腹腔鏡卵巢活檢或剖腹探查術，如為惡性應按規範處理，徹底切除病變對預後至關重要。

卵巢惡性腫瘤的腹腔鏡手術包括腹腔鏡探查、腹腔鏡分期手術、腹腔鏡腫瘤細胞減滅術。

腹腔鏡手術具有明顯的技術優勢：1、腹腔鏡放大的特點可以更容易發現可疑病灶；2、探查遠處如膈面、肝區、脾區等更方便；3、切除大網膜更徹底，淋巴清掃更徹底；4、創傷小、出血少、術後疼痛輕、恢復快等特點。

卵巢癌的手術方式可劃分為：1、針對I-IV期進行的探查評估手術，該類手術主要為了對卵巢癌進行診斷與評估。

2、主要針對早期（I期)卵巢癌的分期/再分期術，探查、留取腹水/腹腔沖洗液+單側附件/雙附件+全子宮切除術+盆腔、腹主動脈旁淋巴結切除/活檢+大網膜切除術+腹膜多點活檢+闌尾探查/切除術。

3、主要針對中晚期（II-IV期）行卵巢癌的腫瘤細胞減滅術。

PMPOS篩查

1、重視絕經期及絕經後期保健，開展普查；2、對PMPOS包塊性質不清，應及早行腹腔鏡檢查及剖腹探查；3、對明確有三種遺傳性卵巢癌綜合徵即遺傳性非息肉性結直腸癌、遺傳性位點特異性卵巢癌或遺傳性乳腺癌/卵巢癌綜合徵家族成員，可以行BRCA1,2基因檢測，完成生育或35-45歲以後根據具體情況選擇預防性手術或藥物治療；4、如既往有卵巢功能障礙病史，出現胃腸道症狀要高度警惕卵巢癌；5、絕經後婦女經陰道超聲檢查證實為單純囊腫直徑小於3cm，CA125正常範圍，無任何症狀，本人不願手術治療者，應定期隨訪，一旦發現囊腫增大，結合CA125及其他腫瘤標誌物水平升高，即應採取手術治療。

研究發現，粘液細胞癌、透明細胞癌、無腹水以及腫瘤負荷小時CA125水平較低，應該審慎綜合考慮。

PMPOS往往不表現為CA125的明顯增高，故應注意動態監測CA125，持續緩慢升高者有診斷參考價值。

儘管各種有關PMPOS的檢測手段和治療方法有所進展，但卵巢癌患者的生存率並無明顯改善。

絕經後的卵巢可因衰老而失去生理功能，但不會因衰老而不發生癌變。

PMPOS是一個比較老的話題，是一個並不複雜的問題，但卻是一個容易被忽略的問題。

對PMPOS患者的處理，是臨床應該重視的一個問題。

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