子宮肌瘤不孕症的應如何處理？

從近年重慶市生育年齡統計數據來看，2010年平均年齡為26.34歲，到2016年達到27.07歲，並且呈逐年上升的趨勢，高齡婦女的生育需求大大增加。

門診計劃二胎的人群中，諮詢子宮肌瘤對懷孕的影響的人數占了很大比例。

那麼，子宮肌瘤對懷孕有哪些影響？又要如何處理呢？

子宮肌瘤引起不孕

子宮肌瘤對懷孕的影響

1.子宮解剖結構改變，直接影響精子和受精卵的輸送，影響胚胎著床。

2.子宮的異常收縮，影響受精卵的輸送和胚胎著床。

3.改變內膜血流、影響內膜的生長狀態。

4.如內膜萎縮、腺體扭曲、靜脈曲張或者潰瘍形成。

5.肌瘤伴隨的高雌環境也會影響懷孕。

6.子宮肌瘤周圍的子宮內膜腺增生和息肉形成等。

既往文獻報導顯示，不孕患者中子宮肌瘤的發生率為5%-10%，但是除外其他不孕因素後子宮肌瘤發生率僅為1%-2%。

目前沒有好的研究說明肌瘤與不孕之間的必然關係。

但事實上，近年隨著生育年齡的推移、二胎政策的開放，高齡子宮肌瘤合併不孕的患者在臨床不少見。

不同類型的子宮肌瘤對懷孕的影響也大不同，漿膜下子宮肌瘤的影響最弱，其次是肌壁間肌瘤，最緊密的是粘膜下肌瘤。

粘膜下肌瘤對懷孕的影響主要是：影響種植率、受孕率、流產率以及順產率。

肌壁間肌瘤也影響種植率與受孕率，但是影響力遠不如粘膜下肌瘤大。

這是子宮肌瘤FIGO分型：

子宮肌瘤不孕症處理

0型帶蒂的粘膜下肌瘤；1型粘膜下肌瘤，肌壁內部分<50%；2型粘膜下肌瘤，肌壁內部分≥50%；3型與子宮內膜接觸的肌壁間肌瘤；4型完全性肌壁間肌瘤；5型漿膜下肌瘤，肌壁內部分≥50%；6型漿膜下肌瘤，肌壁內部分<50%；7型帶蒂的漿膜下肌瘤。

子宮肌瘤不孕症處理

助孕期間藥物使用對子宮肌瘤的影響

在使用輔助生殖技術IVF（試管嬰兒）ICSI（二代試管嬰兒）的人群中，子宮肌瘤患者比例不小，助孕環節使用藥物對肌瘤的影響，相關研究報導顯示：

1.JEFelmingham等研究表明氯米芬治療後，可以導致子宮肌瘤迅速增大。

2.AMRamzy等研究發現HCG可以促進平滑肌和子宮肌瘤細胞的增殖。

3.Branham等研究發現，乙烯雌酚（DES）和乙炔雌二醇（EE）和抗雌激素克羅米芬檸檬酸鹽（CC）可以增加子宮質量，增加腺體數量。

目前，子宮肌瘤臨床治療以減小肌瘤體積、減少肌層損傷、緩解症狀、保護內膜為目的。

以患者症狀、年齡、生育要求，子宮肌瘤類型、大小、數量，患者意願、是否保留子宮為主要考慮因素。

治療方法包括期待治療、手術治療、藥物治療、HIFU消融、其他治療：如射頻、冷熱微波、UAE等。

以助孕為目的的子宮肌瘤手術治療，以下情況的子宮肌瘤應提前治療：粘膜下肌瘤或肌壁間內凸肌瘤，造成宮腔形態改變；肌瘤>5cm考慮手術（漿膜下肌瘤除外）；有反覆流產或者移植胚胎失敗病史者；肌瘤合併不明原因不孕者。

（註：高齡女性或者卵巢儲備功能不良的不孕患者，在促排、冷凍胚胎後再手術治療肌瘤。

）

子宮肌瘤不孕症處理

子宮肌瘤的手術治療

宮腔鏡下子宮肌瘤切除術，適用於子宮粘膜下肌瘤，對應FIGO分型裡面0-1型子宮肌瘤。

肌瘤切除可明顯改善不良症狀，術後的妊娠率為16.9%-76.9%，平均45%。

粘膜下肌瘤對妊娠結局的不利影響可以通過手術切除得以消除。

腹腔鏡子宮肌瘤切除術，適用於3-7型子宮肌瘤的剔除手術，尤其是6-7型。

開腹子宮肌瘤切除術，開展的很普遍，適用也很廣，幾乎所有類型子宮肌瘤均可在開腹的條件下去做。

子宮肌瘤的藥物治療

子宮肌瘤的藥物治療適用於合併貧血或者「大子宮」患者的術前預處理，有肌瘤相關症狀的圍絕經期患者，以及術後推遲復發。

與手術相比，藥物治療具有無創、痛苦小、經濟、方便、依從性好等優點，深受醫生和患者青睞。

主要治療藥物有：Gnrh-a類藥物：誘導低雌和短暫性閉經，作為粘膜下肌瘤術前用藥；SPRMs（選擇性孕酮受體調節劑，如米非司酮、醋酸烏利司他），可縮小瘤體，減少出血，用藥期間可出現孕酮受體調節劑相關的子宮內膜變化；中藥、芳香化酶抑制劑。

目前還沒有充足證據支持藥物治療效果。

HIFU治療

子宮肌瘤不孕症處理

HIFU治療的原理是利用超聲波良好的組織穿透性,將體外發射的低能量超聲波聚焦到體內腫瘤處,通過焦點區瞬間產生65℃以上高溫,使肌瘤組織發生局限性凝固變性壞死,從而達到消融肌瘤的目的。

優勢：HIFU對生育力的影響層面，HIFU保留子宮，恢復宮腔形態，尤其是多髮長肌瘤治療後，對子宮的損害大大減小；術後恢復層面，縮短了備孕時間，減少了產科併發症的發生幾率。

HIFU治療仍然有需要思考的問題：

1.HIFU治療存在爭議，相關研究報導相對較少。

2.對鄰近組織的損傷或者保護，需要更多數據來支撐。

3.適應症範圍的局限（適應症FIGO分型裡面2-5型子宮肌瘤），有些中心會限制肌瘤的大小。

4.對生育有無潛在的影響，相關報導較少。

5.費用、醫保政策的限制。

6.術後再次復發的手術問題等。

總之，子宮肌瘤不孕症的治療，更多的是以保護子宮、縮短備孕時間為原則，綜合、擇優選擇適合的治療方式，配合輔助生殖技術，儘早實現生育為目的。

目前HIFU和這塊領域逐漸有合作，期待它有更大的作為。

內容來源第三屆中國醫師協會微無創醫學專業委員會年會暨國際微無創醫學長江高峰論壇重慶醫科大學附屬第二醫院胡麗娜教授《子宮肌瘤不孕症的處理策略》講課