青少年精索靜脈曲張：2015版歐洲泌尿外科學會診治指南

浙大一院方丹波譯                                                阿克蘇浙大泌尿外科                                                                    

 本期為2015版歐洲泌尿外科學會（EAU）小兒泌尿外科單列的章節。

與EAU男性不育相關部分（本平台4月29日）內容有交叉，可以參照，但不能相互替代。

相關國內外指南見下圖， 近期曾引用或翻譯整理。

在此一併感謝！

青少年精索靜脈曲張診治指南：2015版EUA小兒泌尿外科  

 精索靜脈曲張在10歲以下的兒童少見；從青春前期開始，發病率增高，在青少年為14-20%， 與成人相近。

主要發生於左側（78-93%)；右側病變不常見，很少為單獨出現，一般與左側並存。

 少兒在身體迅速生長和睪丸血供增加時期，該病發病率升高的機制不明。

由於局部溫度增高，雄激素不足，血液毒性物質積累等，導致睪丸生殖細胞凋亡。

 20%患兒有睪丸較嚴重損害，而46%未發現睪丸異常。

少兒或成年患者的睪丸病理損害特徵相近。

精索靜脈曲張為2-3級時，超過70%有左側睪丸發育不良。

約20%的患兒有生育問題，其睪丸損害逐步加重。

 數篇報告提示，睪丸在精索靜脈術後，可以快速「追趕式」發育，76.4%（52.6-93.8%)有睪丸增大。

其原因可能還與術後睪丸淋巴性水腫有關。

精液質量在手術後可改善。

 精索靜脈曲張分為3級：

 1級　無法看到，僅在Valsalva 動作）可觸及曲張靜脈；

 2級　曲張靜脈不能看到，不需做Valsalva 動作即可觸及；

 3級　可直接看到曲張靜脈。

（譯注

Valsalva 動作：深吸氣後屏氣，同時用力作呼氣動作10-15秒 ，從而增加胸腔內壓力，顯著減少靜脈回流）

   診斷    

 一般為患兒、其父母或醫生常規體檢時發現。

大多數患兒沒有症狀，很少有疼痛。

立位時可有擴張的蔓狀精索曲張靜脈叢。

做Valsalva 動作時，曲張更為明顯。

注意比較雙側睪丸的大小。

  應用彩色都卜勒超聲血流圖，立位、仰臥位檢查時，可發現精索蔓狀靜脈叢中有血液反流。

若臨床無異常發現，超聲僅表現為血液反流，考慮為亞臨床型精索靜脈曲張。

評估睪丸體積採用超聲或模具，明確有無睪丸發育不良，其標準為青少年患側睪丸較健側小2ml,或減小20%。

2級。

 對於Wilms瘤患兒，在瘤栓進入腎靜脈和下腔靜脈時，可引起繼發性精索靜脈曲張。

如果患兒單獨存在右側精索靜脈曲張，應常規檢查腎靜脈。

4級。

 應用黃體生成素釋放激素(LHRH)刺激試驗，評估睪丸的受損程度。

如果卵泡細胞刺激素（FSH)和促黃體生成素異常增高，提示睪丸組織病理學損傷。

    治療    

精索內靜脈結紮術式：

1.腹股溝或腹股溝下顯微技術，優點是損傷較輕；

2.腹股溝上水平（高位），開放或腹腔鏡手術。

特點是結紮分支靜脈少，安全性較高。

應用光學放大鏡（顯微或腹腔鏡）手術，以利辨認少兒精索內動脈：在內環處直徑僅僅0.5mm。

爭取保留淋巴管，以阻止睪丸水腫和鞘膜積液發生，並增加睪丸對LHRH的刺激反應，改善功能。

2級。

 復發率 < 10%。

 逆行或順行血管硬化術

 精索內靜脈梗塞同樣能達到治療目的，且更微創，可不需全麻。

但是要考慮射線負荷；順行性途徑操作，射線量更大。

解剖結構異常，會影響成功率，更易導致術後復發。

2級

     推薦青少年患兒手術指征：

    1.精索靜脈曲張相關性小睪丸；

    2.睪丸並存其他影響生育的病變；

    3.雙側可觸及精索靜脈曲張；

    4.精液異常（青春後期）；

    5.症狀明顯。

 繼發性雙側睪丸發育不良，或精索靜脈曲張明顯影響患兒身心健康，都需考慮手術。

 對於其他患兒，隨訪到適當年齡，必要時行精液檢查，再確定下一步方案。

(4級)。

目前資料不支持早期手術。

   結論和推薦    

     精索靜脈曲張在青春期初期更常見，在青少年發病率14-20%。

其中20%患兒面臨生育問題。

     根據立位體檢結果，將病變分為3級。

診斷應用彩色都卜勒超聲血流圖，於立位和仰臥位時檢查。

2-3級曲張患兒，超過70%存在左側睪丸發育不良；青春後期右側睪丸亦受到影響。

      手術指征（2，B）：

     1.精索靜脈曲張導致睪丸發育不良；

     2.並存其他睪丸病變，影響生育；

     3.精液異常（青春後期）；

     4.雙側可觸及精索靜脈曲張；

     5.症狀明顯。

      建議利用顯微放大鏡或腹腔鏡放大作用，實施更精細手術。

2 ，B

     保留保淋巴回流，以阻止睪丸鞘膜積液和睪丸水腫的發生。

2 ，A

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