乳腺術後還能要寶寶嗎第二彈

乳腺癌患者的生育問題，隨著患者年輕化的趨勢，變成了一個有更高關注度的問題。

今年，粉蝶關愛的一位姐妹，迎來了她的二寶，這個消息很是讓周圍的姐妹們感受到鼓舞。

為了解答更多人的困惑，我們特意邀請東莞市人民醫院乳腺科副主任醫師袁惠玲， 為姐妹們做一次專業的回答。

本文篇幅較長，分為上下兩篇，此為下篇。

上篇請戳《聽專家的話：乳癌患者術後生育安全嗎？會影響預後嗎？》

中國女性乳腺癌的發病呈現年輕化趨勢，整體發病年齡比西方患者提早約10年，中位診斷年齡為48～50歲，62. 9% 的女性被診斷為乳腺癌時還未絕經，50歲以下診斷的患者占57.4％，40歲以下診斷患者約占6％，年輕患者的生育訴求不可避免。

隨著乳腺癌綜合診治技術的提高，年輕乳腺癌患者也能獲得長期生存，她們希望能夠回歸正常的家庭生活，希望擁有做母親的權利。

調查顯示約有 50% 的年輕乳腺癌患者在結束治療後有生育的願望，由於缺乏相應的生育指導，僅有4% ~7% 的患者能成功實現，其中的原因包括醫患等各方面。

年齡的增長對女性生育能力影響非常大，從女性的生育規律來講，生育能力最強在20-24歲，30歲以後緩慢下降，35歲時是25歲時的一半，40歲時35歲的一半，44歲以後約87%女人失去受孕能力。

另一方面，乳腺治療過程中，部分治療方法對於生育能力有可能產生影響。

因此，對於有生育需求的乳腺癌患者應在疾病診斷初始結合治療和生育需求，給予專業的指導意見。

乳腺癌患者治療過程中

生育能力的保護及保存

GnRH類似物(激動劑，拮抗劑) 可下調卵巢功能，使卵巢分泌功能降至絕經後水平，減少卵巢組織血供，抑制卵巢細胞發育，使卵巢處於抑制狀態。

從而減少卵母細胞暴露於化療藥物的機會，間接減輕了藥物的毒性，故而可能保護卵巢免於化療藥物的毒害。

雖然目前GnRH激動劑對化療患者卵巢功能具有一定的保護能力，但結果尚有爭議。

GnRHa保護卵巢和恢復治療後的月經狀態的作用在年輕、卵巢儲備功能好的患者群體較為明顯，隨著年齡上升，女性卵巢貯備功能逐漸減弱，GnRHa的卵巢保護作用也相應減弱。

因此，GnRHa雖然減少了生育期婦女閉經的發生，但是月經周期的恢復並不代表生育能力恢復。

此外，服藥期間可出現嚴重更年期症狀。

在臨床實踐中，超過97％的患者在GnRHa聯合化療後出現低雌激素症狀。

使用GnRHa超過4個月的患者會出現骨質疏鬆症狀，如果長時間使用，該症狀將是不可逆的。

且GnRHa對人類腫瘤的直接作用尚不清楚，不能排除GnRHa聯合化療時減弱化療療效的可能。

GnRH類似物在乳腺癌患者具體結果，有待於大規模樣本的前瞻性研究來進一步證實。

輔助生殖技術為患者

生育能力保存帶來了希望

目前輔助生殖技術(ART)的突破性飛躍為乳腺癌後生育能力保留提供了更加安全有效的方法。

目前可供育齡期乳腺癌患者選擇的方法包括胚胎低溫保存、卵母細胞低溫保存以及卵巢組織低溫保存。

胚胎低溫保存是一項已非常成熟的治療不育症的技術。

其流程為促排卵、經陰道卵母細胞抽取和體外受精技術。

一項回顧性研究結果顯示，胚胎低溫保存時間的長短對妊娠率、流產率和活產率均無影響。

為避免血清高雌激素水平對ER陽性乳腺癌患者的不良影響，傳統的每日注射重組FSH促排卵的方法可被口服他莫西芬或來曲唑或聯合注射低濃度的重組FSH所替代。

但為等待卵泡發育成熟後排卵，化療至少要推遲2周才能開始，故對於腫瘤原發灶還在體內、計劃實施新輔助化療的患者，乳腺專科醫師可能有所疑慮。

此外，試管流程還要求患者的配偶提供精子。

如果患者還未結婚，而且因倫理或宗教信仰拒絕採用精子庫提供的精子，則可選擇卵母細胞低溫保存技術，其又分為成熟卵母細胞和未成熟卵母細胞低溫保存技術。

成熟卵母細胞較胚胎對溫度的變化更加脆弱，細胞內損傷的自我修復能力更加有限。

目前成熟卵母細胞低溫保存技術也已成熟化，解凍後經體外受精，活產率同胚胎低溫保存技術無明顯差異。

但成熟卵母細胞低溫保存技術也要經歷促排卵過程。

而處於生髮泡階段的未成熟卵母細胞低溫保存技術更適合於乳腺癌患者，因其具備無需促排卵，無需延遲化療，無需擔憂高雌激素水平對腫瘤細胞的增殖刺激的優勢。

但由於凍傷更易影響到未成熟卵母細胞解凍後的成熟和受精過程，至今還未有成功活產的報導。

儘管如此，該技術是乳腺癌生育能力保留的非常理想的策略，值得深入研究，攻克技術障礙。

對於那些不能推遲化療或不願促排卵的乳腺癌患者，卵巢組織低溫保存技術成為當前唯一的保留生育能力的ART選擇。

經腹腔鏡切取富含原始卵泡的的卵巢皮質或者整個卵巢，經低溫保存，解凍後再原位或異位(前臂、腹壁、乳房等)移植回體內，全球僅有十餘個通過該技術的活產記錄。

卵巢組織低溫保存技術的安全性同樣受到關注，萬一低溫保存的卵巢組織中含有乳腺癌微轉移灶，移植後則增加了復發風險。

總之，卵巢組織低溫保存技術目前還處於試驗階段，其有效性和安全性尚需增加樣本量後進一步證實。

乳腺癌是目前我國女性發病率最高的惡性腫瘤，但目前早中期乳腺癌5年生存率可達80%。

因此乳腺癌個體化治療除了延長患者生存時間之外，更要充分考慮患者治療後生活質量。

如乳腺癌患者術後能健康妊娠對於提高育齡期乳腺癌患者生活質量至關重要。

越來越多的患者在乳腺癌診斷之際未曾生育，甚至未婚，而且隨著我國生育政策的調整，乳腺癌患者生育願望也是值得引起臨床醫生的充分重視。

因此，乳腺專科醫師有必要有責任在治療開始之前充分告知化療以及其他治療可能導致卵巢功能損傷，從而在治療伊始能結合患者實際情況制定更加個體化的生育能力保留策略。

由於目前的文獻結果，乳腺癌後妊娠的安全性仍無定論，所以，我們在和患者決策是否妊娠以及妊娠時機之際，應考慮個體復發風險和預後指標(如TNM分期，分子分型，組織學分級，脈管癌栓等)，不可一概而論。