得了乳腺癌，治療後妊娠還安全嗎？我還能要寶寶嗎？

乳腺癌患者的生育問題，隨著患者年輕化的趨勢，變成了一個有更高關注度的問題。

今年，粉蝶關愛的一位姐妹，迎來了她的二寶，這個消息很是讓周圍的姐妹們感受到鼓舞。

為了解答更多人的困惑，我們特意邀請東莞市人民醫院乳腺科副主任醫師袁惠玲， 為姐妹們做一次專業的回答。

本文篇幅較長，分為上下兩篇，此為上篇。

中國女性乳腺癌的發病呈現年輕化趨勢，整體發病年齡比西方患者提早約10年，中位診斷年齡為48～50歲，62. 9% 的女性被診斷為乳腺癌時還未絕經，50歲以下診斷的患者占57.4％，40歲以下診斷患者約占6％，年輕患者的生育訴求不可避免。

隨著乳腺癌綜合診治技術的提高，年輕乳腺癌患者也能獲得長期生存，她們希望能夠回歸正常的家庭生活，希望擁有做母親的權利。

調查顯示約有 50% 的年輕乳腺癌患者在結束治療後有生育的願望，由於缺乏相應的生育指導，僅有4% ~7% 的患者能成功實現，其中的原因包括醫患等各方面。

年齡的增長對女性生育能力影響非常大，從女性的生育規律來講，生育能力最強在20-24歲，30歲以後緩慢下降，35歲時是25歲時的一半，40歲時35歲的一半，44歲以後約87%女人失去受孕能力。

另一方面，乳腺治療過程中，部分治療方法對於生育能力有可能產生影響。

因此，對於有生育需求的乳腺癌患者應在疾病診斷初始結合治療和生育需求，給予專業的指導意見。

乳腺癌治療對於生育的影響

乳腺癌化療

對生育能力的影響

化療導致的閉經與年齡、化療藥物種類及總體劑量有關。

化療引起閉經的機制有2個：

一是化療直接導致原生卵泡和卵子的壞死；

二是化療造成卵巢的血供受損。

年齡<30歲的患者中，標準化療方案極少引起卵巢早衰。

但30～40歲的患者，卵巢早衰的發生率則為10％～15％，且較年輕患者更易永久性喪失生育功能。

在所有的化療藥物中，烷化劑(如環磷醯胺)引起卵巢功能喪失的可能性最大，且累積劑量越大，絕經的發生率越高。

不同的化療方案，治療後閉經發生不同。

此外，在年齡可控的前提下，在蒽環類藥物和環磷醯胺的方案基礎上加用多西他賽幾乎很少引起閉經。

因此不同的化療藥物，不同的化療方案對於卵巢功能的影響是不一樣的。

因此，非常有必要在治療開始之前充分地與乳腺專科醫生溝通生育要求，據此制定既能有效治療乳腺癌又可以儘可能的減少對卵巢功能損害的更個體化的化療方案。

內分泌治療

對於乳腺癌患者生育能力的影響

內分泌治療是激素受體陽性乳腺癌治療中非常有效且廣泛使用的治療方法。

對於年輕乳腺癌患者，他莫昔芬是使用最廣泛的藥物。

目前沒有明顯證據證明他莫昔芬可以直接損傷卵巢功能，但是其作為己烯雌酚類似物，具有一定的致畸性，服用期間禁忌妊娠。

目前，他莫昔芬標準治療時長是5年，部分患者可延長到10年。

由於他莫昔芬藥物半衰期較長，目前認為停藥後至少給予2個月藥物洗脫時間。

這對於35歲左右的乳腺癌患者來說是非常棘手，因為這類患者可能因為內分泌治療時間而錯過了最佳可能受孕的時機。

這一類患者是否可以縮短內分泌治療時限，以及停用他莫昔芬後妊娠的最佳時間，目前尚缺乏可靠的臨床證據支持。

生物靶向治療

對於乳腺癌患者生育能力影響

針對HER-2的靶向治療目前也是臨床一線治療手段。

以曲妥珠單抗為代表的靶向治療已成為乳腺癌治療的重要部分。

目前針對靶向治療對生育影響的研究較少，多數學者認為靶向治療藥物如曲妥珠單抗、拉帕替尼等不會對卵巢功能造成影響。

國外研究發現紫杉醇聯合曲妥珠單抗組的治療後停經率低於含烷化劑治療組。

因此，目前普遍觀點認為HER-2靶向治療對乳腺癌卵巢功能沒有明顯抑制。

乳腺癌患者妊娠

對於患者遠期預後的影響

既往普遍認為乳腺是雌激素靶向器官，相當一部分乳腺癌是激素依賴型。

考慮到妊娠期間雌激素水平增高，很多乳腺專科醫師既往觀念認為，激素水平可能影響乳腺癌患者預後，因此不主張患者受孕。

但目前這一觀點也逐漸發生轉變。

多個回顧性研究及Meta分析結果：與患病後未妊娠的乳腺癌患者相比，患病後妊娠的患者死亡風險可降低約41％。

儘管如此，該類研究也難免存在「健康媽媽效應」的選擇偏倚，也就是預後較好的乳腺癌患者才選擇妊娠。

進一步將所有患者分為乳腺癌後妊娠組和乳腺癌後未妊娠也無復發兩組，結果提示兩組的生存無差異。

另一項研究分析了妊娠對不同雌激素受體狀態乳腺癌患者生存的影響，結果提示：

雌激素受體陽性患者妊娠不增加復發風險，其無病生存率與雌激素受體陰性者及未妊娠者無差異；

妊娠者的總體生存率優於未妊娠者，與雌激素受體狀態無關。

目前有兩種假說：

一種觀點認為，乳腺癌患者在輔助治療期間，長期處於低雌孕激素水平環境，妊娠後高濃度雌孕激素水平可以誘導乳腺癌細胞的凋亡。

另一假說認為，女性懷孕後體內出現胎兒微嵌合體，可以激發體內的免疫系統，清除母體循環中潛在的乳腺癌細胞，從而改善患者的預後。

然而，對於乳腺癌易感基因1（BRCA1）和乳腺癌易感基因2（BRCA2）攜帶者，由於此類患者終身患癌風險較高，且目前認為攜帶BRCA1和BRCA2突變乳腺癌患者治療後行雙側卵巢及輸卵管切除術是影響預後的一個重要因素，能顯著降低乳腺癌相關死亡率。

來自加拿大、美國等11 個國家的53例攜帶 BRCA1 和 BRCA2 的乳腺癌診斷後經歷妊娠的患者進行了中位時間為10.2年的隨訪研究，結果未發現乳腺癌診斷後經歷妊娠會對攜帶 BRCA1和BRCA2基因的患者的生存預後即乳腺癌相關死亡率造成不良影響。

但是，在診斷乳腺癌後由於生育計劃是否可能導致失去行雙側卵巢及輸卵管切除術的最佳手術時機從而間接影響預後，目前尚無定論。

另一方面，乳腺癌患者對於生存的憂慮，還考慮到新生兒的健康問題。

目前國外多個回顧性研究結果認為：發現乳腺癌患者的新生兒與正常人群新生兒相比，包括新生兒畸形等不良事件並沒有明顯增加。

化療後妊娠不會增加後代畸形或智力低下的風險。

但是對於BRCA突變患者由於基因易感與家族性乳腺癌密切相關，因此對於基因突變攜帶者，有必要妊娠前向產科醫生及遺傳專家諮詢，避免將突變基因遺傳給下一代。

因此，從目前的證據來看，乳腺癌患者治療後妊娠是安全的、可行的，若患者有妊娠的意願，應當支持。