關於乳腺癌患者生育的5個熱門問題

作者：石漢平 中國醫科大學航空總醫院 普外科主任

來源：醫學界腫瘤頻道

很多乳腺癌患者發病前尚未生育，患病後的生育問題自然成為她們及其親屬十分關心的問題。

今天就「乳腺癌患者的生育問題」進行詳細介紹。

一、乳腺癌患者能否生育？

乳腺癌是全身性的疾病，治療也採用手術、化療、放療、內分泌治療及靶向治療等綜合治療。

有些治療手段如放療、化療，會損害患者的卵巢功能，導致月經紊亂、性功能障礙、閉經、甚至不孕。

化療藥物引起化療相關性閉經、絕經及不孕的嚴重程度與患者年齡、治療方案有關。

有報導稱，40%的 年＜40歲的年輕乳腺癌患者和76%年齡>40歲的女性乳腺癌患者在接受CMF方案化療後發生閉經。

前者一般在化療後4-8個月發生閉經，後者在化療後2-4個月發生閉經。

年輕患者由於卵泡儲備較多，因而發生卵巢早衰、提前絕經和閉經的風險相對較低。

患者年齡越大，化療後閉經越早，閉經幾率越高。

不僅如此，化療相關性閉經還有方案特異性。

含阿黴素方案閉經率較低；他莫昔芬屬選擇性雌激素受體拮抗劑，是絕經前激素反應陽性乳腺癌患者的常用藥物。

有研究顯示他莫昔芬服用5年後，50%女性會出現潮熱、盜汗、外陰瘙癢、陰道出血等類似圍絕經期的不良反應，該藥還會抑制排卵，引起月經失調，甚至增加子宮內膜癌的發病率2-4倍。

但是，與一些化療藥物相比，其卵巢毒性較小，停藥後，大多數患者的月經和排卵功能仍能恢復正常，只是接近絕經年齡的恢復可能性較小。

因此，美國臨床腫瘤學會在2006年提出建議：

在為生育年齡的腫瘤患者制定治療方案前，醫生應當告知其不孕的可能性，對於有生育要求的患者，應該做好保留生育能力的準備。

常用方法有化療期間的激素療法、卵子及胚胎冷凍保存、卵巢皮質切片冷存與卵巢移植。

二、何時生育？

鑒於化療、放療等治療方法的毒副作用，何時是乳腺癌患者最佳的生育時機呢？

研究發現，放化療後懷孕越早，流產、早產、低體重胎兒的幾率越高。

Mulvihill等對66名惡性腫瘤婦女進行了觀察，發現化療結束1年後懷孕的患者由於過早的暴露於藥物環境中，其低體重胎兒、早產兒的數量明顯增高。

確診為乳腺癌的婦女多被建議在完成最後治療（手術、化療、放療、內分泌治療等任何一種最後治療手段）後等待至少2年再計劃妊娠。

不需要化療、放療及內分泌治療者，可在手術2年後妊娠；不需要內分泌治療者，應該在化療和/或放療結束2年後妊娠；需要內分泌治療者，應該在內分泌治療結束2年後妊娠。

上述建議被當作一個指南予以推薦，但並沒有大規模的循證醫學證據，或者可以這樣解釋：乳腺癌的第一個復發高峰出現在術後2年，延遲懷孕的初衷是為了防止可能的早期復發，保證輔助治療的完成。

對於那些需進行輔助治療的乳癌患者有意義，但對於早期乳癌而不需進行輔助治療的患者不需拘泥。

三、孕婦安全性如何？

妊娠過程對患者有無影響？這方面的報導較少。

瑞典Kristina Dalberg 等人報告，從1973-2002年間，瑞典醫療出生登記系統共記錄的2,870,932個單胎嬰兒中，有331個胎兒的母親接受過乳腺癌手術治療，從手術治療到懷孕的時間平均是37個月。

所有接受過乳腺癌治療的母親，絕大多數的分娩過程沒有出現意外；但是，接受過乳腺癌治療的女性，其分娩過程中出現併發症、剖宮產、早早產（孕齡<32 周） 的危險性顯著增加。

結論認為，接受過乳腺癌治療的女性其生育過程總體上是安全的，但是這些婦女可能需要作為高危妊娠來對待，需要連續不斷的進行監測和治療。

四、胎兒安全性如何？

乳腺癌患者中自然流產的發生率高於正常人，主要發生在懷孕的前20周，可能是由於輔助治療使體內激素水平紊亂、不能維持妊娠。

研究發現，45歲前被診斷為乳腺癌的患者產下活嬰的機率僅為3%，而35歲前被診斷為乳腺癌的患者的足月妊娠率為8%。

Kristina Dalberg 等人報告，接受過乳腺癌治療的女性，其胎兒低出生體重、出生缺陷的危險性顯著增加。

Danish的研究也有類似結果。

但對於這些胎兒的長期隨訪尚無報導。

五、妊娠對患者預後的影響

傳統觀點認為，確診為乳腺癌後妊娠會引起不良預後，特別是那些激素依賴性乳癌患者。

但是，很多研究推翻了這一觀點，甚至認為妊娠對預後有改善。

Angela Ives教授發現，乳腺癌診斷至少24個月後的繼發妊娠與總生存率的改善相關（0.45，0.27-0.83），而在確診6個月後妊娠的婦女中這種保護作用並不顯著。

也就是說，乳腺癌患者繼發妊娠有助於改善總生存率。

西雅圖Fred Hutchinson癌症研究所Beth A. Mueller博士指出，在許多流行病學研究中，尚未發現生育對乳腺癌生存率有負面作用。

研究人員選取438例確診後生育的乳腺癌患者進行研究，同時選取2775例診斷後未生育的患者作為對照人群結果發現，與患乳腺癌後未生育的乳腺癌者比較，患乳腺癌後生育的乳腺患者的死亡率降低了46%，提示乳腺癌患者治療後的生育可能對患者本人有一定的保護作用。

法國學者對1993到2007年間在Strasbourg婦產科醫院進行治療的598名浸潤性乳腺癌患者進行了隨訪，其中6名在確診2年內懷孕（4位流產，2位生產），17名在確診2年後懷孕（3位自然流產，3位人工流產，1位宮外孕，10位生產），其中2人生育後發生遠處轉移而死亡，1人在診斷乳腺癌3年後生育，雖然發現肺癌和腦轉移，但仍然健在，1人局部腫瘤復發，但是總的預後是好的，18名患者在105個月隨訪中生活良好。

由此得出結論：懷孕更適合那些預期生存時間長的患者。

乳腺癌的預後與疾病的分期有關，而不是懷孕等情況。

作者介紹：

石漢平，醫學博士、外科學教授、主任醫師、博士生導師、美國外科學院院士（FACS），航空總醫院腫瘤中心/普外科主任，中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會主任委員。

對胃癌、結直腸癌、腹膜後腫瘤、乳腺癌、甲狀腺腫瘤的手術治療有豐富的臨床經驗；對80歲以上超高齡老人的外科手術、中晚期腫瘤患者的綜合治療、外科危重病/疑難雜症的診斷和處理、臨床營養評估與干預有獨到的體會；首創「零輸血手術」理念，極大地減少了手術失血量及併發症，顯著提高了手術安全性及治療效果；首創腫瘤代謝調節治療，得到國內外專家的高度評價和一致認同，成功地挽救了一大批中晚期腫瘤患者。

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