科普一下無精子症（梗阻性）

見過什麼叫「臉綠了」！當一個男子拿著自己的化驗單，上面提示：無精子症。

該男子十有八九的，臉「刷」的一下，馬上就變「綠」了.......

我們知道，無精子症，有梗阻性和非梗阻性兩種之分，梗阻性無精子症，藉助現代輔助生殖技術，相對來說，容易治療，今著重談談梗阻性無精子症。

什麼是無精子症？由於雙側精路梗阻導致精液或射精後的尿液中未見精子或生精細胞.，叫無精子症。

具體針對梗阻性無精子症，我們又給予進一步的分類：

1）睪丸內梗阻：占梗阻性無精子症的15%，後天性因素多於先天性因素（引起睪丸網和睪丸輸出管間的功能障礙），後天性因素如炎症性和外傷性梗阻，常伴有附睪和輸精管的梗阻。

2）附睪梗阻：附睪梗阻是梗阻性無精子症的最常見原因，在FSH低於正常值高限的2倍的無精子症中占30-67%。

先天性附睪梗阻常伴有先天性雙側輸精管缺如（CBAVD），YOUNG氏綜合徵，梗阻的原因主要是近端的附睪管腔內纖維化所致。

後天性感染所致，如急性附睪炎（淋菌）、亞臨床型附睪炎（如衣原體）、附睪結核結節性梗阻。

急慢的外傷也可導致附睪損傷。

也有部分可緣自外科手術所致梗阻（醫源性損傷），如疝氣修補術，附睪囊腫切除術，附睪遠端的手術操作等。

3）輸精管梗阻

輸精管梗阻最常見的原因是因節育而行輸精管結紮術， 輸精管梗阻也可發生於疝氣修補術後，但往往是一側性梗阻，無精子症的可能性不大。

CBAVD是最常見的先天性輸精管因素，常為纖維囊性病的併發症。

單側輸精管不發育或部分缺如常伴對側精路異常者80%、腎發育不良20%。

輸精管遠端梗阻主要因CBAVD或疝氣修補手術時損傷（醫源性）。

4）射精管梗阻：

射精管梗阻在梗阻性無精子症中占1-3%，主要原因有囊腫性和炎症性兩種。

囊性通常是先天性的（米勒管或尿道生殖竇囊腫、射精管囊腫），米勒管囊腫時射精管由於被囊腫壓迫而向側面移位，尿道生殖竇囊腫與一側或雙側的射精管相通,先天性或獲得性射精管完全梗阻常伴精液量少、果糖缺乏和PH酸性，精囊通常有脹大（前後徑大於15毫米）。

5）精道遠端功能性梗阻

這可能是局部神經性因素所致，由於輸精管平滑肌無力或射精管的高張力，這些異常與尿流動力異常相關。

儘管在青少年糖尿病或多囊腎患者中觀察到這些現象，但目前尚無病理依據，精子分析結果為無精子。

需要在這裡指出的是，男性身體過度肥胖，會導致腹股溝處的溫度升高，損害精子的成長，從而導致無精子症。

因此，控制體重，也是很重要的。

診斷措施

1）精液分析

至少2次以上，間隔2-3個月，按WHO標準作精液檢測。

無精子症是指精液液化後標本在離心（600rpm，15M）後將小滴置400倍鏡下仔細查找多個塗片沒有發現精子。

精液量小於1.5毫升、PH酸性、果糖低者首先考慮射精管梗阻或CBAVD。

當精液量少時，最好還應作射精後尿液檢查，以排除逆行射精。

精液塗片中找不到精子或非成熟生精細胞，考慮精道的近端或遠端的完全性梗阻。

2) 體檢，非常重要，很多門診部或不正規的醫院，往往忽視體檢，不知道睪丸的大小、質地；也不知道是否觸摸輸精管；也不會判斷附睪是否有結節；更不知道精索靜脈曲張和攝護腺的情況等等。

3）血化驗

血FSH水平可能正常，但不能排除睪丸性無精子症（如生精阻滯），實際上有40%的原發性睪丸功能衰竭患者的血FSH水平正常。

高分辨血染色體檢查，對CBAVD或YOUNG氏綜合徵等的一些基因位點，有診斷價值

抑制素B似乎對正常生精功能有一定的預測價值

4）超聲檢查，很重要，需要認真培訓過的非常專業的醫生，對梗阻性無精症的位置判斷很有效。

很多醫院的超聲波醫生，都還做不到準確的梗阻定位診斷，這也制約了男科的發展。

對精液量少或懷疑遠端梗阻的患者必須經尿道超聲波檢查（很多醫院沒有開展這一技術），超聲波探頭應用高頻（7.5兆赫）雙切面。

精囊擴大（前後徑大於15mm）或成圓形，精囊區域無回聲提示射精管梗阻（特別當精液量為1.5ml時）。

另外一些引起梗阻性無精子症的異常如米勒管囊腫、尿道生殖竇囊腫、射精管囊腫和鈣化。

經尿道超聲波下還可抽取精囊液體。

侵襲性診斷如睪丸活檢、陰囊探查、遠端精道評估可用於懷疑有後天性因素造成精道梗阻的無精子症患者，但探查和復通手術同時進行仍為明智之舉。

5）睪丸活檢

睪丸活檢能排除睪丸功能衰竭，當外科復通手術不能進行或失敗時可同時作經皮附睪穿刺（TESE），獲取精子冷凍以備下周期二代試管（ICSI）使用。

6）遠端精道評估

評估遠端精道時近端精道必須通暢。

有一種技術是將0.5ml 10%的美藍加上鹽溶液注入輸精管，如果溶液很容易注入，X光造影就沒有必要。

注入溶液用導尿管將其收回，並計數精子密度和活動力。

可供選擇的另一種方法將輸精管近端在顯微鏡下(15倍)半切開，抽出腔內液體和生理鹽水混合，置高倍鏡下尋找精子，沒有精子提示附睪梗阻（睪丸病理正常或輕度改變），如果有精子存在則提示遠端梗阻。

這些患者應予通輸精管或美藍注射，如注射很通暢則不必造影，如注射困難或不能注入，要懷疑輸精管或射精管道梗阻，這兩種情況時造影能明確梗阻的性質和位置，最後應將穿刺部位作顯微縫合。

治療：TESE或細針抽吸幾乎適合所有梗阻性無精子症。

1）睪丸內梗阻

因為這個水平的外科重建是不可能的，常用經皮附睪丸切開活檢（TESE）或細針抽取睪丸精子，獲取的精子應立即用於ICSI治療或冷凍保存。

2）附睪梗阻

CBAVD常用顯微外科附睪精子抽吸術(MESA)獲取精子，獲取的精子一般用於ICSI治療。

一般來說，一次MESA獲得的精子足夠用於多個ICSI周期。

由獲得性後天性附睪梗阻引起的無精子症可行顯微外科端端或端側附睪輸精管吻合術。

外科重建可以是單側或雙側，一般來說，雙側重建的通暢率和懷孕率較高。

在外科手術之前，檢查附睪下游是否通暢是非常必要的，手術後的隨訪時間為3-18個月。

同時在所有顯微外科手術之前和對所有不能重建手術患者，應抽吸附睪精子冷凍保存用於ICSI治療（重建失敗後）。

顯微外科復通率在60-87%，累計懷孕率在10-43%。

復通成功率受術前情況和術中發現有關，伴發睪丸病理異常，附睪小管液中未見精子、附睪廣泛纖維化等患者的復通成功率較低。

在附睪的不同解剖水平發現活的或是死的精子似乎與復通率無關，但附睪頭部和體部可移動的附睪復通率和懷孕率明顯下降。

在自然周期中精子必須通過部分附睪成熟後才能與卵子結合受精。

伴有超聲波精囊或攝護腺異常者結果較差。

3）近端輸精管梗阻

輸精管切除後的近端梗阻需要顯微外科輸精管切除復通，輸精管輸精管吻合術只能用於少數患者，當術中的輸精管液中未查到精子即可證實繼發附睪梗阻的存在，特別當近端輸精管液中有牙膏樣「toothpaste」粘稠液出現時，應行輸精管附睪吻合術。

4）遠端輸精管梗阻

兒童時期行疝氣或睪丸下降固定手術損傷導致雙側輸精管大範圍缺失一般是不可重建的。

這些病例應在近端輸精管抽取精子或TESE、MESA用於ICSI治療。

大範圍單側輸精管缺失伴同側睪丸萎縮可考慮將其與對側作輸精管輸精管吻合術或輸精管附睪吻合術。

5）射精管梗阻

射精管梗阻的治療因病因而定，大範圍的炎症梗阻、一側或雙側的射精管於中軸線攝護腺囊腫相通，應行經尿道射精管切除術（TURED），切除術可能會切除部分精埠，有些中軸線攝護腺囊腫應予囊腫切開或去頂，TURS可能使這過程更安全。

如果同時還是診斷過程，注射美藍有利分辨出口。

TURED的併發症包括由於膀胱頸部損傷引起的逆行射精，尿液返流至精囊、輸精管（引起精子活動力下降、精液酸性PH、附睪炎）。

選擇TURED還是TESE、MESA、近端輸精管精子抽吸、精囊精子抽吸或直接超聲波引導穿刺囊腫精子抽吸尚未定論。

結論

1）血內分泌和睪丸體積正常的無精子症或嚴重少精子症應考慮精道的梗阻所致。

2）外科重建的結果取決於梗阻的原因和位置、外科醫師的專業水平，常規的手術有輸精管輸精管吻合術、輸精管附睪吻合術和TURED術。

3）外 科取精術有MESA、TESE和睪丸細針穿刺精子抽吸術（TEFNA），這些方法獲取的組織應予冷凍保存。

如何診斷？

1、精液檢查：最少2次以上，間隔2～3個月，按照世界衛生組織標準對精液進行離心檢查。

精液量不到1.5毫升、pH酸性、果糖陰性者最先要想是不是梗阻性無精子症。

當精液量少時，還要進行射精後尿液檢查，以排除逆行射精。

2、病史：通常炎症性梗阻的患者都有生殖道感染史，譬如睪丸炎、附睪炎，對有肺結核病史者，引發梗阻性無精子症的幾率會更高。

3、體檢：梗阻性無精症患者的睪丸體積在正常的範圍內，對附睪梗阻和輸精管梗阻的患者能觸到附睪或輸精管結節、亦或是輸精管缺如或局部閉鎖。

4、超聲檢查：陰囊超聲對一些梗阻體徵的發現很有益處，譬如附睪囊腫、輸精管缺如等，同時能排除睪丸發育不良。

經直腸超聲波還能了解精囊是不是缺如、射精管梗阻以及射精管擴張等。

要確診無精子症，必須連續2-3次以上的準確取精，通過離心沉渣鏡檢技術均未查見精子，方可確診。

之後，做進一步的檢查，必須準確鑑別出是非梗阻性，還是梗阻性的無精子症，這將為治療提供關鍵的依據。

傳統睪丸活檢的檢測方法，操作過程複雜，對睪丸易造成不同程度的損傷，並易引發併發症。

通過病史、體檢、精液分析、血化驗、超聲波,對梗阻性無精子症這一疾病不難診斷，藉助現代生殖男科技術，減除梗阻，或直接通過微創從附睪或睪丸里取精子，凍存精子，藉助試管技術，成功做爸爸，還是很有希望的，經過這麼一科普，無精子症朋友的臉，不「綠」了.......